SCREENING LANSIA BANYUANYAR.xlsx

	A	B	C	D	E	H	Q
1

2		Nama :			Alamat :
3		Umur :			NIK :
4		Tanngal skreening :
5
6		PEMERIKSAAN FISIK
7		TD : TB: BB: LP :
8		GDA : KOLESTEROL :
9
10
11	PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI						PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) DENGAN INSTRUMEN INDEKS BARTHEL MODIFIKASI
12
13
14	NO	FUNGSI	SKOR	KETERANGAN		HASIL
15	1	Mengendalikan rangsang BAB	0 1 2	Tidak terkendali /tak teratur (perlu pencahar)		2
16				Kadang-kadang tak terkendali (1 x /minggu )
17				Terkendali teratur
18	2	Mengendalikan rangsang BAB	0 1 2	Tak terkendali atau pakai kateter		2
19				Kadang-kadang tak terndali (hanya 1 x /24 jam )
20				Mandiri
21	3	Membersihkan diri (mencuci wajah, menyikat rambut,mencukur kumis,sikat gigi)	0 1	Butuh pertolongan orang lain		1
22	3		0 1	Mandiri		1
23	4	Penggunaan WC (keluar masuk WC,melepas / memakai celana,cebok,menyiram)	0 1 2	Tergantung pertolongan orang lain		1
24				Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lain
25				Mandiri
26	5	Makan minum (jika makan harus berupa potongan dianggap dibantu)	0 1 2	Tidak mampu		2
27				perlu ditolong memotong makanan
28				Mandiri
29	6	Bergera dari kursi roda ketempat tidur dan sebaliknya (termasuk duduk di tempat tidur)	0 1 2 3	Tidak mampu		2
30				Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
31				Bantuan minimal 1 orang
32				Mandiri
33	7	Berjalan di tempat rata (atau jika tidak bisa berjalan,menjalankan kursi roda)	0 1 2 3	Tidak mampu		1
34				Bisa (pindah)dengan kursi roda
35				Berjalan dengan bantuan 1 orang
36				Mandiri
37	8	Berpakaian (termasuk memasang tali sepatu,mengencangkan sabuk)	0 1 2	Tergantung orang lain		0
38				Sebagian dibantu (mis:mengancing baju)
39				Mandiri
40	9	Naik turun tangga	0 1 2	Tidak mampu		0
41				Butuh pertolongan
42				Mandiri
43	10	Mandi	0 1	Tergantung orang lain		1
44	10	Mandi	0 1	Mandiri		1
45	SKOR					12
46
47		Skor
48		20 : Mandiri (A)
49		12-19 : Ketergantungan ringan (B)
50		9-11 : Ketergantungan Sedang(B)
51		5-8 : Ketergantungan Berat (C)
52		0-4 : Ketergantungan Berat (C)
53
54
55
56
57	INSTRUMEN ABBREIAVED MENTAL TEST (AMT)
58	INSTRUMEN ABBREIAVED MENTAL TEST (AMT)
59
60			SALAH = 0		BENAR = 1
61	A	Berapakah umur anda?
62	B	Jam berapa sekarang
63	C	Dimana alamat anda?
64	D	Tahun berapa sekarang?
65	E	Saat ini kita sedang berada dimana
66	F	Mampukah pasien mengenali dokter atau perawat
67	G	Tahun berapa Indonesia merdeka
68	H	Siapa nama presiden RI sekarang
69	I	Tahun berapa anda lahir
70	J	menghitung mundur dari 20 sampai 1
71		Jumlah Skor :	0
72	K	Perasaan Hati (afek) : pilih yang sesuai dengan kondisi pasien 1. Baik 2 .Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5. Cemas
73
74		Interpretasi :
75		Skor 8-10 Menunjukkan normal
76		Skor 4-7 Gangguan ingatan sedang
77		Skor 0-3 Gangguan ingatan berat
78
79
80
81	PENILAIAN RASIKO JATUH PADA LANSIA
82
83	NO	RISIKO	SKALA	HASIL
84	1	Gangguan gaya berjalan (diseret,menghentak,berayun)	4
85	2	Pusing atau pingsan pada posisi tegak	3
86	3	Kebingungan setiap saat (contoh:pasien yang mengalami demensia)	3
87	4	Nokturia/Inkontinen	3
88	5	Kebingungan intermiten (contoh pasien yang mengalami delirium state)	2
89	6	Kelemahan umum	2
90	7	Obat obat beresiko tinggi (diuretic, narkotik, sedatif, antiseptik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik)	2
91	8	Riwayat jatuh dalam 2 bulan terakhir	2
92	9	Osteoporosis	1
93	10	Gangguan pendengaran dan/penglihatan	1
94	11	Usia 70 tahun keatas	1
95	SKOR			0
96
97		TINGKAT RISIKO :
98
99		Risiko rendah bila skor 1-3 Lakukan intervensi risiko rendah
100		Risiko rendah bila skor >4 Lakukan intervensi risiko tinggi