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第１7回岐阜県パワーリフティング選手権大会申込書
申込〆切　１０月２８日（水）
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【該当を〇で囲む】
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参加選手氏名生年月日(西暦)選手会員番号　　　　参加参加※成年男子・女子国スポ予選は、本大会にて選考する。
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連絡先携帯電話　　　階級部門　予選参加選手は、必ず参加に○で囲む。
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氏名：吉田　十和西暦2007年会員番号　　111689Kg級Ｎ国スポ予選
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住所：岐阜市則武東3-11-4月日 12月16日携帯番号　74Kg級Ｎ一般ＳＪＪＲＭ１Ｍ２Ｍ３Ｍ４Ｍ５
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080-4436-9372Kg級Ｆ一般ＳＪＪＲＭ１Ｍ２Ｍ３Ｍ４Ｍ５
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氏名：西暦会員番号　　Kg級Ｎ国スポ予選参加・不参加　　　　　
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住所：月日携帯番号　Kg級Ｎ一般ＳＪＪＲＭ１Ｍ２Ｍ３Ｍ４Ｍ５
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Kg級Ｆ一般ＳＪＪＲＭ１Ｍ２Ｍ３Ｍ４Ｍ５
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氏名：西暦会員番号　　Kg級Ｎ国スポ予選参加・不参加　　　　　
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住所：月日携帯番号　Kg級Ｎ一般ＳＪＪＲＭ１Ｍ２Ｍ３Ｍ４Ｍ５
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Kg級Ｆ一般ＳＪＪＲＭ１Ｍ２Ｍ３Ｍ４Ｍ５
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氏名：西暦会員番号　　Kg級Ｎ国スポ予選参加・不参加　　　　　
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住所：月日携帯番号　Kg級Ｎ一般ＳＪＪＲ※マスターズは１０／１８（日）開催
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Kg級Ｆ一般ＳＪＪＲＭ１Ｍ２Ｍ３Ｍ４Ｍ５
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氏名：西暦会員番号　　Kg級Ｎ国スポ予選参加・不参加　　　　　
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住所：月日携帯番号　Kg級Ｎ一般ＳＪＪＲＭ１Ｍ２Ｍ３Ｍ４Ｍ５
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Kg級Ｆ一般ＳＪＪＲＭ１Ｍ２Ｍ３Ｍ４Ｍ５
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氏名：西暦会員番号　　Kg級Ｎ国スポ予選参加・不参加　　　　　
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住所：月日携帯番号　Kg級Ｎ一般ＳＪＪＲＭ１Ｍ２Ｍ３Ｍ４Ｍ５
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Kg級Ｆ一般ＳＪＪＲＭ１Ｍ２Ｍ３Ｍ４Ｍ５
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団体名（個人登録選手は、「個人」と記入する。）　　　　　　　　　　　　　個人
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上記、我々団体又は選手は、本大会の参加に際して、開催期間中に発生した事故やトラブルに関しては、参加者本人が自らの責任において解決するものとし、大会主催者に対し一切のご迷惑をおかけ致しません。
又、将来にわたって一切の請求をしないことを誓約致します。そして、スポーツ・インテグリティを理解し、遵守することも誓約致します。
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