ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
ID DESA
2
3
KUESIONER PENGUKURAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2023
4
KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI
5
6
LEMBAR PERSETUJUAN
7
Selamat pagi / siang / sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa KEUDE BAKONGAN Kecamatan BAKONGAN Kabupaten ACEH SELATAN Informasi yang Bapak/Ibu berikan akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam merencanakan pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.
8
Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur akan sangat membantu.
Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.
9
Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.
10
SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER TERLEBIH DAHULU SECARA SEKSAMA.
11
12
Dengan ini saya bersedia mengikuti Pengukuran Informasi ini dan bersedia
13
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.
14
15
Kepala Desa,
16
17
18
19
(................................)
20
21
22
Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
23
24
IP. Identitas Petugas
25
IP1Nama Petugas
26
IP2Tanggal Isi Kuesioner
27
IP3Telp/HP Petugas
28
29
Tanda Tangan Petugas
30
31
32
33
(................................)
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100