ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACAD
1
Mẫu số 01
2
STTHọ và tênMã số (BHXH)Ngày tháng năm sinhNữ (x)Tạm trú (X)(Chứng minh thư)
Số		(Chứng minh thư)
Ngày cấp
Định dạng
DD/MM/YYYY		(Chứng minh thư)
Nơi cấp
Nhập Mã Tỉnh/TP
VD: 79		(Giấy khai sinh)
Nơi cấp		(Giấy khai sinh)
[Mã xã]
Định dạng theo cấu trúc
MaTinh#MaHuyen#MaXa
VD: 79#773#27295		(Hộ khẩu)
Số nhà, đường, thôn xóm		(Hộ khẩu)
[Mã xã]
Định dạng theo cấu trúc
MaTinh#MaHuyen#MaXa
VD: 79#773#27295		(Liên hệ)
Số nhà, đường, thôn xóm		(Liên hệ)
[Mã xã]
Định dạng theo cấu trúc
MaTinh#MaHuyen#MaXa
VD: 79#773#27295		Mã BV
(Nơi đăng ký KCB ban đầu)
Định dạng theo cấu trúc
MaTinh#MaBV
VD: 79#010		Số
(Biên lai)		Ngày
(Biên lai)		Từ Ngày
(Thời hạn sử dụng)		Số tháng
(Thời hạn sử dụng)		Ngày chếtTiền lương, trợ cấp hoặc số tiền đóngMức hưởng BHYTMã phòng banTỉ lệ ngân sách địa phương hỗ trợ thêm ngoài hỗ trợ theo quy định
[Nhập 0 -> 100]		Hỗ trợ khác của các tổ chức, cá nhânVùng
(Nhập Mã QH trong DM Vùng)		Phương Án
(Nhập Mã PA trong DM Phương Án)		Ghi chú
3
12345678910111213141516171820212223242526272829
5
1Nguyễn Thị Hồng A842178108916/09/2000x08430000103713/04/202184Trà Vinh84#848#2943184#848#29431586 Kha Vạn Cân79#769#2682179#03701/06/202341490000400K0TMCĐ23QN01Mẫu
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101