ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASAT
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別記第三十六号様式（第二十四条関係）
日本国政府法務省
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Ministry of Justice, Government of Japan
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在　留　資　格　取　得　許　可　申　請　書
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APPLICATION FOR PERMISSION TO ACQUIRE STATUS OF RESIDENCE
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法務大臣殿
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 To the Minister of Justice
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　出入国管理及び難民認定法第２２条の２第２項（第２２条の３において準用する場合を含む。）の規定に基づき，次のとおり在留資格の取得を申請します。
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Pursuant to the provisions of Paragraph 2 of Article 22-2 (including cases where the same shall apply mutatis mutandis under Article 22-3) of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply for permission to acquire status of residence.
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1　国　籍・地　域
ベトナム
2　生年月日
2022年11月1日
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Nationality/Region
Date of birth
Year
Month
Day
16
17
3　氏　名
NGUYEN VAN CON
18
Name
19
Family name
Given name
20
21
4　性　別
男・女
5　出生地
日本東京都XXXX区
6　配偶者の有無
有・無
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Sex
Male / Female
Place of birth
Marital status
Married / Single
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7　職　業
該当なし
8　本国における居住地
HA NOI VIET NAM
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Occupation
Home town / city
26
27
9　住居地
東京都XXXX区YYY4－5－15　TOANHA 103
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Address in Japan
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電話番号
該当なし
携帯電話番号
該当なし
31
Telephone No.
Cellular phone No.
32
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10　旅券
(1)番　号
K123456789
(2)有効期限
2027年12月1日
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Passport
Number
Date of expiration
Year
Month
Day
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11　在留資格取得の事由
■出生□
国籍離脱・喪失
□
その他（
)
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Cause of application
Birth
Loss of Japanese nationality
Others
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12　在留の理由
日本にご家族と一緒に住んでいるため
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Purpose of stay
41
42
13 希望する在留資格
□
永住者の配偶者等
□
日本人の配偶者等
□定住者
在留期間
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Desired status of residence
Spouse or Child of Permanent Resident
Spouse or Child of Japanese National
Long Term Resident
Period of stay
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■
家族滞在
□
その他（
）
45
Dependent
Others
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14　犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
Criminal record (in Japan / overseas)
47
有
（具体的内容
）・無
48
Yes
( Detail:
) / No
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50
15　在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
51
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister,Grandparents, Uncle, Aunt or others) or co-residents
52
続　柄氏　名生年月日国　籍・地　域同　居勤務先・通学先在留カード番号
53
特別永住者証明書番号
54
RelationshipNameDate of birthNationality / RegionResiding with
applicant or not		Place of employment/schoolResidence card number
55
Special Permanent Resident Certificate number
56
父NGUYEN VAN BO1/1/1991ベトナムはい・いいえXXX株式会社LD123456789A
57
Yes / No
58
母NGUYEN THI ME1/1/1991ベトナムはい・いいえYYY株式会社LD123456789A
59
Yes / No
60
はい・いいえ
61
Yes / No
62
はい・いいえ
63
Yes / No
64
16　在日身元保証人又は連絡先
Guarantor in Japan
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(1)氏　名
(2)本人との関係
66
Name
Relationship with the applicant
67
(3)住　所
68
Address
69
70
電話番号
携帯電話番号
71
Telephone No.
Cellular phone No.
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73
17　代理人（法定代理人による申請の場合に記入）
Legal representative (in case of legal representative)
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(1)氏　名
NGUYEN VAN BO
(2)本人との関係
父
75
Name
Relationship with the applicant
76
(3)住　所
東京都XXXX区YYY4－5－15　TOANHA 103
77
Address
78
79
電話番号
携帯電話番号
070-1111-1111
80
Telephone No.
Cellular phone No.
81
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83
以上の記載内容は事実と相違ありません。
I hereby declare that the statement given above is true and correct.
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申請人（法定代理人）の署名／申請書作成年月日Signature of the applicant (legal representative) / Date of filling in this form
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86
年月日
87
Year
Month
Day
88
89
注　意申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（法定代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
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申請書作成年月日は申請人（法定代理人）が自署すること。
91
AttentionIn cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (legal representative)
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must correct the part concerned and sign their name.
93
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (legal representative).
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※　取次者
Agent or other authorized person
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96
(1)氏　名
NGUYEN VAN BO
(2)住所
東京都XXXX区YYY4－5－15　TOANHA 103
97
Name
Address
98
99
(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
電話番号
100
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)
Telephone No.