ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Příloha č. 4 - ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ A ZÁKLADNÍ SBĚR INFORMACÍ K VYLOUČENÍ STŘETU ZÁJMŮ
Účinnost od: 7.12.2023
2
Upozorňujeme, že je zakázáno jakkoli manipulovat s tímto formulářem, každý takový zásah, který následně povede k úmyslnému utajování střetu zájmů, bude posuzován jako pochybení žadatele/příjemce s dopady dle platné legislativy. Vyplňujte pouze bílá pole. Tento formulář vyplňuje každý žadatel/příjemce k té fázi projektu, kdy je vyzván vlastníkem komponenty, subjektem implementace či jiným subjektem realizujícím NPO k jeho předložení a odevzdává jej k posouzení.
3
I. Identifikace projektu
4
Poskytovatel podpory:Technologická agentura ČR
5
Číslo projektu:
6
Název projektu:
7
Název komponenty:5.2 Podpora výzkumu a vývoje v podnicích a zavádění inovací do podnikové praxe
8
Název opatření:5.2.6 Podpora výzkumu a vývoje v oblasti dopravy
9
10
11
II. Prohlášení žadatele/příjemce k vyloučení střetu zájmů ve smyslu čl. 61 Finančního nařízení.
12
Já, žadatel/příjemce čestně prohlašuji, že u mě nedochází ke střetu zájmů ve smyslu čl. 61 Nařízení č. 2018/1046 Evropského parlamentu a Rady (EU, Euratom) ze dne 18. července 2018, kterým se stanoví finanční pravidla pro souhrnný rozpočet Unie (Finanční nařízení). Článek 61 uvádí: " Účastníci finančních operací ve smyslu kapitoly 4 hlavy [IV] FN a jiné osoby, včetně vnitrostátních orgánů na všech úrovních, podílející se na plnění rozpočtu v přímém, nepřímém a sdíleném řízení, včetně přípravy na tuto činnost, na auditu nebo na kontrole, se zdrží jakéhokoli jednání, jež by mohlo uvést jejich zájmy do střetu se zájmy Unie. Přijmou rovněž vhodná opatření, která u funkcí v rámci jejich odpovědnosti zamezí vzniku střetu zájmů a která řeší situace, jež lze objektivně vnímat jako střet zájmů. ", a to ve vztahu k zainteresovaným osobám u dotčených subjektů NPO, které mi jsou v době podpisu Čestného prohlášení známy a že jsem se nepodílela/ nepodílím na finančních operacích (rozhodovací, kontrolní, auditní a jiné funkce) spojených s touto operací v NPO.
13
Tímto prohlašuji, že:uvedené údaje v tomto Čestném prohlášení jsou poskytovány dobrovolně a jsou úplné a pravdivé a v souladu se stavem projektu, kdy je toto Čestné prohlášení předkládáno.
14
jsem/jsme si vědom/i právních důsledků (včetně trestněprávních) při uvedení neúplných nebo nepravdivých údajů.
15
Prohlašuji, že Souhlasím se zpracováním svých osobních údajů obsažených v tomto prohlášení ve smyslu zákona č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů, z důvodů kontroly a vyloučení střetu zájmů, a to po celou dobu 10 let ode dne udělení souhlasu. Zároveň jsem si vědom svých práv podle zákona č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů.
16
Zavazuji se k tomu, že v případě změny předmětných údajů budu neprodleně informovat poskytovatele podpory o změnách, které nastaly.
17
Pořadové čísloVztah k operaci/ k žadateli/k příjemciIČ/datum narozeníNázev subjektu/ jméno příjmeníAdresa sídla/ bydliště
18
1Žadatel/příjemce podpory
19
20
21
III. Seznam zainteresovaných osob žadatele/příjemce
22
Pořadové čísloZainteresovaná osoba na straně žadatele/příjemce IČ/datum narozeníNázev subjektu/ jméno příjmeníAdresa sídla/ bydliště
23
1společník
24
2statutární orágn
25
3skuteční majitelé
26
4jiné osoby....
27
5
28
6
29
7
30
8
31
9
32
10
33
Celkový počet zainteresovaných osob na straně žadatele/příjemce
34
Zainteresované osoby na straně žadatele/příjemce podílející se na realizaci projektu, jejího skutečného majitele, vztah k žadateli/příjemci, tj. realizátorovi projektu.
Mezi zainteresované osoby na straně žadatele/příjemce patří:
- Statutární orgán či člen statutárního orgánu žadatele/příjemce (včetně prokuristů, členů dozorčích rad atd.);
- Společník obchodní společnosti, člen družstva, který je žadatelem/příjemcem, to neplatí pokud společníkem obchodní společnosti je nebo v jeho zájmu koná stát zastoupený správcem majetku
státu;
- Jiné osoby, které by objektivně mohly z rodinných důvodů, z důvodů citových vazeb, z důvodů politické nebo národní spřízněnosti, z důvodu hospodářského zájmu nebo z důvodu jiného přímého či nepřímého osobního zájmu (viz výše) ohrozit nestranný a
objektivní výkon funkcí účastníka finančních operací nebo jiné osoby dle čl. 61 odst. 1 Finančního nařízení;
- skuteční majitelé.
35
36
37
IV. Informace žadatele/příjemce k povinnosti zápisu skutečných majitelů
38
Tímto uvádím, že (zaškrtněte jednu z možností):

mám povinnost zapisovat skutečné majitele dle § 4 odst. 4 zákona č. 253/2008 Sb., zákon o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu a tito skuteční majitelé odpovídají definicím uvedených v zákoně č. 37/2021 Sb., o evidenci skutečných majitelů a v Směrnici Evropského Parlamentu a Rady (EU) č. 2015/849 ze dne 20. května 2015 o předcházení využívání finančního systému k praní peněz a financování terorismu.
39
 nemám povinnost zapisovat skutečné majitele dle § 4 odst. 4 zákona č. 253/2008 Sb., zákon o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, protože naplňuji definici uvedenou v §7 zákona č. 37/2021 Sb., o evidenci skutečných majitelů a nenaplňuji definice uvedené ve Směrnici Evropského Parlamentu a Rady (EU) č. 2015/849 ze dne 20. května 2015 o předcházení využívání finančního systému k praní peněz a financování terorismu.
40
41
42
V. Podpisová část
43
Jméno, příjmení a funkce podpisující osoby vzhledem ke společnosti/organizaci:
44
Podpis:
45
Místo:
46
Dne:
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100