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特定非営利活動法人 水環境技術研究会　入会申込書
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入会申込令和　　年　　月　　日
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年月日
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会員
区分
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・正会員（個人会員）
・学生会員
・賛助会員（個人会員）
　・名誉会員
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・正会員（団体会員）
・賛助会員（団体会員）
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フリガナ
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お名前
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(団体名・
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　代表者名）
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自　宅ご住所〒フリガナ
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電話番号FAX
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Eメールアドレス
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勤務先
（団体名・
担当者名）		勤務先名所属部署（担当者名）
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ご住所〒フリガナ
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電話番号FAX
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Eメールアドレス
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※Eメールで送信する場合は、記入内容を下記のアドレスまでお送りください。
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※これらの個人情報は、会務以外には、使用されません。
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参考
特定非営利活動法人　水環境技術研究会
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年会費理事長　陸　旻皎
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　正会員（個人）3,000 円〒940-0085　新潟県長岡市青葉台1丁目120番地8
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　正会員（団体）30,000 円長岡ニュータウンセンタービル2階
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　学生会員1,000 円㈱エコノス内
TEL：0258-86-4932
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　賛助会員（個人）1,000 円（1口以上）
E-mail：m.harada@eco-nos.co.jp
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　賛助会員（団体）10,000 円（1口以上）担当：原田真実
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