ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
File ini adalah bagian tidak terpisahkan dari tesis berjudul "EVALUASI SISTEM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) JKN
DI RUMAH SAKIT Dr. OEN KANDANG SAPI SOLO BERDASARKAN PERMENKES NOMOR 16 TAHUN 2019"
2
NoElemen PenilaianMetode PenelusuranPenilaian Keterangan
3
YaTidakSebagian
4
1Pelaksanaan prinsip Good Corporate Governance dan Good Clinical Governance
5
a.Apakah ada penetapan kewenangan dan uraian tugas tenaga kesehatan dan non-kesehatan? Telaah dokumenSPK, RKK
6
b. Apakah ada penetapan dan penerapan Standard Operational Procedure (SOP)? Telaah dokumenSPO Prosedur Klinis dan Non Klinis
7
c. Apakah penerapan Standard Operational Procedure (SOP) layanan klinis mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan/atau pedoman lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan? Telaah dokumenPedoman Layanan Klinis, Clinical Pathway
8
d. Apakah ada penetapan prosedur internal untuk pengajuan klaim?Telaah dokumenRegulasi pengajuan klaim
9
2Pelaksanaan pencegahan, deteksi dan penyelesaian terhadap Kecurangan (fraud) termasuk mekanisme investigasi dan pelaporan pelaku Kecurangan (fraud),
10
a. Adakah penguatan peran Pengawasan Internal dan Sistem Pengendalian Internal (internal control system) dalam pencegahan Kecurangan (fraud)? Telaah dokumen WawancaraUraian tugas dan wewenang Satuan Pengawas Internal
11
b. Adakah mekanisme pengaduan masyarakat (whistleblowing system) dan tindak lanjutnya?Telaah dokumen WawancaraRegulasi pengelolaan pengaduan dan Keluhan
12
c. Adakah sistem IT sebagai pendukung (otomasi on-line/ terintegrasi)?Wawancara
13
d. Apakah Rumah Sakit melakukan surveilans data atau audit data rutin? Telaah dokumenBukti Audit rutin
14
e. Adakah upaya peningkatan kemampuan dokter serta petugas lain yang berkaitan dengan Klaim?Telaah dokumen WawancaraSertifikat Pelatihan, Bukti Orientasi
15
f. Adakah upaya meningkatkan kemampuan koder melalui pelatihan dan koordinasi staf klinis?Telaah dokumen WawancaraSertifikat Pelatihan, Bukti Orientasi
16
3Pelaksanaan manajemen risiko kecurangan (fraud risk management)
17
a. Adakah usaha membangun komitmen seluruh jajaran dalam mengelola risiko Kecurangan (fraud)?
Telaah dokumen
Pakta Integritas
18
b. Adakah upaya melakukan identifikasi dan penilaian risiko kecurangan secara komprehensif?Telaah dokumen WawancaraRisk Register kecurangan (fraud)
19
c. Adakah upaya menetapkan rencana pengendalian risiko kecurangan?Telaah dokumen WawancaraRisk Register kecurangan (fraud) dan Rencana Tindak Lanjut
20
d. Adakah upaya mengkomunikasikan potensi Kecurangan (fraud) yang telah teridentifikasi?Telaah dokumen Wawancara
Bukti pelaporan risk register
21
e. Adakah upaya melaksanakan tindakan korektif dalam menangani Kecurangan (fraud) dengan cepat dan tepat? Telaah dokumen WawancaraBukti penindakan
22
f. Adakah evaluasi kinerja pelaksanaan manajemen risiko secara berkala?Telaah dokumen WawancaraLaporan, bukti evaluasi manajemen risiko
23
4Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan (fraud),
24
a. Apakah ada penandatanganan pakta integritas untuk seluruh pegawai FKRTL termasuk unsur pimpinan FKRTL?
Telaah dokumen
Pakta Integritas
25
b. Apakah ada upaya menetapkan dan mengimplementasikan kode etik profesi dan standar perilaku pegawai FKRTL? Telaah dokumen WawancaraPakta Integritas
26
c. Apakah ada upaya melaksanakan edukasi budaya anti Kecurangan (fraud) kepada seluruh pegawai FKRTL dan Peserta di FKRTL? Telaah dokumen WawancaraBukti edukasi
27
d. Apakah ada sosialisasi kegiatan pencegahan Kecurangan (fraud) di FKRTL?Telaah dokumen WawancaraBukti Sosialisasi
28
5Pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya.
29
a. Adakah Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya?
Telaah dokumen
SK Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
30
b. Adakah upaya penguatan tugas dan fungsi tim kendali mutu dan kendali biaya?
Telaah dokumen
Uraian tugas dan wewenang Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya
31
c. Apakah kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan sudah tepat?Telaah dokumenSPK dan RKK
32
d. Adakah penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan clinical pathway dan pedoman lainnya di FKRTL?Telaah dokumen WawancaraClinical Pathway, Panduan Pelayanan Klinis
33
e. Apakah Rumah Sakit melaksanakan audit klinis dan utilization review (UR) secara periodik?
Telaah dokumen
Dokumen Audit Klinis
34
f. Apakah Rumah Sakit menetapan prosedur klaim termasuk analisis data klaim?
Telaah dokumen
Regulasi prosedur klaim, Analisa data klaim bulanan, triwulan dan tahunan
35
g. Apakah Rumah Sakit melakukan monitoring dan evaluasi kinerja tim kendali mutu dan kendali biaya?
Telaah dokumen
Laporan tim kendali mutu dan kendali biaya
36
h. Apakah Rumah Sakit menerapkan konsep manajemen mutu dalam pelayanan kesehatan? Wawancara, telaah dokumenLaporan Indikator Mutu
37
g. Apakah Rumah Sakit menggunakan teknologi informasi berbasis bukti yang mampu memonitor dan mengevaluasi pelayanan Jaminan Kesehatan di FKRTL secara real time? Wawancara
38
6Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan (fraud)
39
a. Apakah Rumah Sakit sudah membentuk Tim Pencegahan kecurangan (fraud)?Telaah dokumenSK Pengangkatan Tim Pencegahan Kecurangan
40
b. Apakah Tim Pencegahan Kecurangan (fraud) melakukan deteksi dini Kecurangan (fraud) berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL dan meneruskan dugaan Kecurangan (fraud) kepada pengawas internal?WawancaraLaporan Tim Pencegahan Kecurangan (fraud) kepada Satuan Pengawas Internal
41
c. Apakah Tim Pencegahan Kecurangan (fraud) melaksanakan sosialisasi kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya?Telaah dokumen WawancaraBukti Sosialisasi, Kebijakan
42
d. Apakah Tim Pencegahan Kecurangan (fraud) mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik?Telaah dokumen WawancaraRekomendasi Tim Pencegahan Kecurangan (fraud) pada direksi
43
e. Apakah Tim Pencegahan Kecurangan (fraud) meningkatkan kemampuan koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan klaim?Telaah dokumen WawancaraSertifikat Pelatihan, Bukti Orientasi
44
f. Apakah Tim Pencegahan Kecurangan (fraud) melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan pencegahan Kecurangan (fraud)?Telaah dokumen WawancaraBukti monitoring dan evaluasi
45
g. Apakah Tim Pencegahan Kecurangan (fraud) melakukan pelaporan pelaksanaan pencegahan Kecurangan (fraud)?Telaah dokumen WawancaraLaporan bulanan, triwulan, tahunan
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100