ABCDEFLMNOPQRSTUVWXYZ
1
80KOMPONENINDIKATORNOBUKTI / EVIDENCE / DOKUMENSTATUSNILAIPOINT%
EVIDENCE
BOBOTNILAI LEVELSKOR
2
Level 1 (0,6)Level 2 (0,7)Level 3 (0,8)Level 4 (0,9)Level 5 (1,0)
3
IPenguatan Tata LaksanaI.1Adanya Perdes/Keputusan Kepala Desa/SOP tentang Perencanaan, Pelaksanaan, Penatausahaan dan Pertanggungjawaban APBDes beserta Implementasinya.
(2 tahun terakhir)
1RPJMDes (Belum dijadikan 1 file PDF)Y110100%50.94.5Minimal evidence dipenuhi 40%Minimal evidence terpenuhi 70%● Evidence semua lengkap
● Terdapat evidence yang terkait regulasi dalam bentuk digital
● Level 3 terpenuhi
● Minimal terdapat perangkat desa memahami mekanisme perencanaaan hingga pertanggungjawaban APBDes

● Level 4 terpenuhi
● Minimal terdapat anggota BPD memahami mekanisme perencanaan hingga pertanggungjawaban APBDes
● Terdapat kesesuaian antara APBDes dengan Permendes terkait prioritas penggunaan dana desa
4
2RKPDes Y1
5
3APBDes (perpet penjabaran belum di upload)Y1
6
4APBDes perubahan (untuk tahun 2023 belum ada APBDes perubahan)Y1
7
5Laporan Pertanggungjawaban Y1
8
6Undangan Penyusunan regulasi kepada seluruh aparatur desa Y1
9
7Notulensi Penyusunan regulasi Y1
10
8Daftar Hadir Penyusunan regulasi Y1
11
9Dokumentasi Penyusunan regulasi Y1
12
10Pertanggungjawaban Bumdes (PP 11 Tahun 2021) Y1
13
V
14
I.2Adanya Perdes/Keputusan Kepala Desa/SOP mengenai Mekanisme Evaluasi Kinerja Perangkat Desa1SOTK (struktur organisasi tata kelola) Desa, tupoksi masing-masing kaur Y15100%50.94.5Minimal evidence dipenuhi 40%Minimal evidence terpenuhi 70%● Evidence semua lengkap
● Terdapat evidence yang terkait regulasi dalam bentuk digital
● Level 3 terpenuhi
● Minimal terdapat perangkat desa memahami mengenai SOTK dan mekanisme evaluasi terhadap perangkat desa
● Terdapat publikasi terkait regulasi mekanisme dan evaluasi kinerja perangkat desa

● Level 4 terpenuhi
● Minimal terdapat anggota BPD mengetahui mengenai SOTK dan mekanisme evaluasi terhadap perangkat desa
15
2Perkades/Perdes/Keputusan Kades/SOP tentang Mekanisme Evaluasi Kinerja Perangkat DesaY1
16
3Undangan Penyusunan regulasi kepada seluruh aparatur desa Y1
17
4Notulensi / Daftar Hadir / Dokumentasi Penyusunan regulasi Y1
18
5Format formulir evaluasi (Tupoksi perangkat Desa, Dokumen pendukung, Kriteria penilaian dan Catatan) Y1
19
V
20
I.3Adanya Perdes/Keputusan Kepala Desa/SOP tentang Pengendalian Gratifikasi, Suap dan Konflik Kepentingan 1Perkades/Perdes/Keputusan Kades/SOP tentang Pengendalian Gratifikasi, Suap dan Konflik Kepentingan (Formulir laporan gratifikasi blm upload)0375%50.84.0Minimal evidence dipenuhi 40%Minimal evidence dipenuhi 70%● Evidence semua lengkap
● Terdapat evidence yang terkait regulasi dalam bentuk digital
● Level 3 terpenuhi
● Minimal terdapat perangkat desa memahami tentang pengendalian gratifikasi, suap dan konflik kepentingan (regulasi, makna, dan pesan dalam dokumen tersebut)
● Level 4 terpenuhi
● Minimal terdapat anggota BPD memahami tentang pengendalian gratifikasi, suap dan konflik kepentingan (regulasi, makna, dan pesan dalam dokumen tersebut)
● Implementasi Perkades yaitu Rekapitulasi laporan gratifikasi, suap dan konflik kepentingan.
21
2Undangan Penyusunan regulasi kepada seluruh aparatur desa Y1
22
3Notulensi / Daftar Hadir / Dokumentasi Penyusunan regulasiY1
23
4Format lampiran deklarasi CoIY1
24
V
25
I.4Perjanjian Kerjasama antara Pelaksana Kegiatan Anggaran dengan Pihak Penyedia, dan telah melalui Proses Pengadaan Barang/Jasa di Desa1Perencanaan Pengadaan terkait PBJ -- tolong disusun secara rapi dari Rencana Kebutuhan , Survey harga, standarisasi, RABY1457%50.63.0Minimal evidence dipenuhi 50%Minimal evidence dipenuhi 80%● Evidence semua lengkap
● Perencanaan Pengadaan telah terpublikasi
● Seluruh evidence dalam bentuk digital
● Level 3 terpenuhi
● Terdapat papan informasi dan atau publikasi tentang pekerjaan dilaksanakan
● Level 4 terpenuhi
● Hasil pekerjaan dapat memberi manfaat bagi masyarakat
Random check dengan penyedia yang menyatakan bahwa selama proses pengadaan tidak ada indikasi gratifikasi dan sejenisnya
26
2KAK/ToR/spesifikasi teknis terkait PBJ dan HPS sesuai peraturan LKPP dan atau kepala daerah tentang tata cara pengadaan barang/jasa di desa (belum upload)Y1
27
3Undangan dari Desa kepada Penyedia Jasa sesuai Peraturan PBJ yang berlaku (belum ada)0
28
4surat penawaran dari Penyedia Jasa (belum ada)0
29
5SK Tim Pelaksana KegiatanY1
30
6Perjanjian Kerjasama (Belum ada)0
31
7Dokumen penyelesaian pembayaranY1
32
V
33
I.5Adanya Perdes/Keputusan Kepala Desa/SOP tentang Pakta Integritas dan sejenisnya1Perkades/Perdes/Keputusan Kades/SOP tentang Pakta IntegritasY14100%50.94.5● Minimal evidence dipenuhi 40%
● Minimal evidence dipenuhi 70%● Evidence semua lengkap
● Seluruh evidence dalam bentuk digital
● Level 3 terpenuhi
● Terdapat perangkat desa yang memahami substansi tentang Pakta Integritas yang ditandatangani
● Level 4 terpenuhi
● Terdapat anggota BPD yang mengetahui bahwa ada Pakta Integritas bagi perangkat desa
34
2Dokumen Pakta Integritas yang ditandatangani Aparat DesaY1
35
3Undangan Penyusunan regulasi kepada seluruh aparatur desa Y1
36
4Notulensi/Daftar Hadir/Dokumentasi Penyusunan regulasi Y1
37
V
38
IIPenguatan PengawasanII.1Adanya Kegiatan Pengawasan dan Evaluasi Kinerja Perangkat Desa1Undangan kegiatan pengawasan dan evaluasi kepada seluruh perangkat Desa dan Aparatur desa (2023 sudah ada, hardcopy OK, gdrive OK, webdesa OK) Undangan 2022 belum adahttps://drive.google.com/file/d/1gs1jTU-0G3XDdeezYovOx7sJRvlx8hKO/view?usp=sharing000%50.63.0● Minimal evidence dipenuhi 40%
● Minimal evidence dipenuhi 70%
● Evidence semua lengkap
● Seluruh evidence dalam bentuk digital
● Level 3 terpenuhi
● Minimal terdapat anggota BPD mengetahui mengenai kegiatan pengawasan dan evaluasi kinerja perangkat desa
● Level 4 terpenuhi
● Terdapat tindak lanjut dari hasil evaluasi sebelumnya
39
2Notulensi kegiatan -- (2023 sudah ada, hardcopy OK, gdrive OK, webdesa OK) 2022 belum adahttps://drive.google.com/file/d/16Yoh6HonyyC3KH063hmBgxTcHkY8L0GR/view?usp=sharing0
40
3Daftar hadir (2023 sudah ada, hardcopy OK, gdrive OK, webdesa OK) 2022 blumhttps://drive.google.com/file/d/1Y1o1p1EifOyg2PR6mffctAPS6kIllfo8/view?usp=sharing0
41
4Dokumentasi (2023 sudah ada, hardcopy OK, gdrive OK, webdesa OK) 2022 blumhttps://drive.google.com/file/d/1wESJWGqAHd5okCkOMj3nHYeLYejFsOx5/view?usp=sharing0
42
5Lampiran formulir Pengawasan dan evaluasi (Tupoksi perangkat Desa, Dokumen pendukung, Kriteria penilaian dan Catatan) (2023 baru ada evaluasi kinerja, TUPOKSI DOKUMEN PENDUKUNG BELUM)https://drive.google.com/file/d/19-0uoqUqzkMBUepDdraTaYuwiKgTJMMB/view?usp=sharing0
43
V
44
II.2Adanya Tindak Lanjut Hasil Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah1Arsip/Dokumen hasil Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah (Baru dokumentasi)https://drive.google.com/file/d/12MDZQ3DUiKnyA5Ol4X611-eBoZWYkOqw/view?usp=sharing0133%50.63.0Minimal evidence dipenuhi 50% Evidence semua lengkap

● Evidence semua lengkap
● Dalam jangka waktu lebih dari 6 bulan telah memberikan respon terhadap hasil Tindak Lanjut Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah pada tahun berjalan atau periode sebelumnya
● Evidence semua lengkap
● Dalam jangka waktu paling lambat 6 bulan telah memberikan respon terhadap hasil Tindak Lanjut Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah pada tahun berjalan atau periode sebelumnya
● Evidence semua lengkap
● Dalam jangka waktu paling lambat 3 bulan telah memberikan respon terhadap hasil Tindak Lanjut Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah pada tahun berjalan atau periode sebelumnya
45
2Surat keterangan/penjelasan terhadap Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah yang belum bisa diselesaikan dalam tahun berjalan (sudah ada, hardcopy OK, gdrive OK, webdesa OK)https://drive.google.com/file/d/1WJMp7jZlZ4IlIuKI6dGuNX08zGj67SK0/view?usp=sharingY1
46
3Surat Penyelesaian/Berita acara penyelesaian atas Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah Pemeriksaan Temuan dengan melampirkan bukti dukung (file yg diupload bukan stempel warna/dokumen asli, hard copynya belum ada)https://drive.google.com/file/d/10-72KTpUxJHzgJhCyVVVHhU7Zodxaghb/view?usp=sharing0
47
V
48
II.3Tidak adanya Aparatur Desa dalam 3 (tiga) tahun terakhir yang terjerat Tindak Pidana Korupsi1Surat pernyataan oleh kepala desa bersama inspektorat Kabupaten, kadis PMD Kabupaten (sudah ada, hardcopy OK, gdrive OK, webdesa OK)https://drive.google.com/file/d/11XlYwbkeaHUtJwNRvSJ6WpXqM1Bn5uhS/view?usp=sharingY13100%515.0Tidak adanya Aparatur Desa dalam 3 (tiga) tahun terakhir yang terjerat Tindak Pidana Korupsi
49
2Surat keterangan dari APH berdasarkan surat permohonan dari Pemkab sudah ada, hardcopy OK, gdrive OK, webdesa OK)https://drive.google.com/file/d/1QmR6UAV5YaONt8lXbS9A09YfipN1U6vR/view?usp=sharingY1
50
3Screenshot hasil penelusuran berita bahwa tidak ditemukan kasus tindak pidana korupsi di desa tersebut (Bukti screenshoot bukan Desa Jambu Kab. Jepara tapi kabupaten lain)0
51
4Surat pernyataan diupload ke website desa https://desajambu.com/jambu/index.php/artikel/2023/11/3/surat-pernyataan-petinggi-terkait-anti-korupsiY1
52
V
53
IIIPenguatan Kualitas Pelayanan PublikIII.1Adanya Layanan Pengaduan bagi Masyarakat1Prosedur baku penerimaan, penanganan dan tindaklanjut pengaduan (pakai SPM) kurang SOP PENGADUAN0375%50.73.5Minimal evidence dipenuhi 40%Minimal evidence dipenuhi 70%Evidence lengkap● Level 3 terpenuhi
● Adanya informasi rekap dan progres tindak lanjut yang didiskusikan secara berkala di forum internal pemerintah desa
● Level 4 terpenuhi
● Adanya Random check terhadap unsur masyarakat yang menyampaikan aduan yang sudah selesai, (hasil diharapkan masy tau aduannya sudah di TL, memadai, dll)
● Terdapat anggota BPD yang mengetahui rekap dan tindak lanjut Pengaduan Masyarakat
54
2Saluran penerimaan pengaduan (digital berupa Email/Website/media sosial dan konvensional)Y1
55
3Publikasi prosedur baku dan saluran pengaduan Y1
56
4Media informasi terkait prosedur dan saluran pengaduanY1
57
V
58
III.2Adanya Survei Kepuasan Masyarakat (SKM) terhadap Layanan Pemerintah Desa1Survey kepuasan berdasarkan pelayanan yang diberikan pemerintah desa kepada masyarakat (masih proses)01100%50.84.0Terdapat Survey puas dan tidak puasTerdapat Survey KuosionerTerdapat Survey Web Based● Terdapat laporan dari hasil Survey Web Based / Survey Kuesioner berserta rencana tindaklanjutnya
● Level 4 terpenuhi
● Terdapat publikasi hasil survey dan rencana tindak lanjut di website desa/ media sosial desa / papan pengumuman desa
59
2Pelaksanaan Survey berdasarkan pada Pedoman penyusunan survey kepuasan masyarakat yang dikeluarkan oleh KemenPAN RB (PermenPAN RB No. 14 tahun 2017/yang berlaku).Y1
60
V
61
III.3Adanya Keterbukaan dan Akses Masyarakat Desa terhadap Informasi layanan pemerintah desa (kesehatan, pendidikan, sosial, lingkungan, tramtibumlinmas, pekerjaan umum), Pembangunan, Kependudukan, Keuangan, dan Pelayanan lainnya.1Informasi SPM sesuai dengan Permendagri No. 2 tahun 2017Y12100%50.94.5Terdapat informasi jenis layanan di kantor Pemerintah Desa dalam bentuk fisik/konvensionalAda aplikasi penunjang/grup Whatsapp dan sejenisnya sebagai forum interaksi masyarakat dan perangkat desa Telah terpublikasi dengan jelas dikantor desa/website/media sosial : Syarat, Alur/Proses, dan SLA (Lama layanan), dan Biaya Pelayanan

(Tim penilai lakukan observasi /verifikasi lapangan)
● Level 3 terpenuhi
● Di antara perangkat desa yang diwawancara mengetahui jenis layanan kepada masyarakat
● Level 4 terpenuhi
● Masyarakat mengetahui dengan jelas layanan yang diberikan oleh desa (on the spot interview)
62
2Media Informasi (Poster, Banner, Media Sosial dan Website)Y1
63
V
64
III.4Adanya Media Informasi tentang APBDes di Balai Desa dan/atau tempat lain yang mudah diakses oleh Masyarakat1Baliho/Poster APBDES yang mencakup:Y12100%50.94.5Terdapat informasi APBDes di kantor desa dalam bentuk fisik/konvensional

(Terdapat media publikasi dalam bentuk cetak (poster, spanduk, banner dll) yang menjelaskan tentang perencanaan/pertanggungjawaban APBDes)
Terdapat informasi APBDes di dusun dan tempat strategis dalam bentuk fisik/konvensionalTelah terpublikasi dengan jelas website/media digital lainnya● Level 3 terpenuhi
● Di antara perangkat desa memahami struktur APBDes ( sumber pendapatan desa, belanja desa, dll) dan prioritas penggunaan dana desa.
● Terpenuhi Level 4
● Masyarakat mengetahui Informasi mengenai APBDes
65
a. Sumber pendapatan (DD, ADD, Pajak Retribusi, PAD, Hibah, Transfer dari APBD provinsi, kabupaten dan kota dll)
66
b. Penetapan prioritas penggunaan Dana Desa sesuai Permendes PDTT No. 8 Tahun 2022
67
c. Alokasi belanja tiap bidang kewenangan
68
d. Kontak aduan (konvensional dan digital)
69
2Lokasi pemasangan: Y1
70
a. Kantor Desa (baliho)
71
b. Dusun (poster atau baliho)
72
c. Website
73
d. Media sosial
74
e. lainnya
75
V
76
III.5Adanya Maklumat Pelayanan1Isi Maklumat sesuai dengan PermenPAN RB yang berlakuY13100%50.94.5-● Maklumat Pelayanan tersedia di balai desa dalam ukuran cukup, dibingkai dan atau dipasang dalam bentuk yang proper.
● Level 2 terpenuhi
● Maklumat Pelayanan juga tersedia pada website/media digital/media sosial
● Level 3 terpenuhi
● Terdapat perangkat desa memahami isi Maklumat Pelayanan desa
● Level 4 terpenuhi
● Unsur masyarakat mengetahui isi Maklumat Pelayanan Desa
77
2Isi Maklumat pelayanan memuat minimal:Y1
78
a. Komitmen dari Aparat Desa
79
b. Konsekuensi hukum
80
c. Ditandatangani oleh Kepala Desa
81
3Maklumat Pelayanan Dicetak dengan minimal ukuran posterY1
82
Lokasi Pemasangan:
83
a. Di tempat pelayanan kantor desa dan dusun
84
b. Di upload di Website dan media sosial (belum diupload di website tegalsambi.jepara.go.id)
85
V
86
IVPenguatan Partisipasi MasyarakatIV.1Adanya Partisipasi dan Keterlibatan Masyarakat dalam Penyusunan RKP Desa1. Musyawarah Pemangku Kepentingan (Dusun / Kelompok)333%50.73.5●Minimal evidence dipenuhi 40%●Minimal evidence dipenuhi 80%● Evidence terpenuhi secara lengkap baik secara fisik maupun digital
●Keterlibatan unsur Masyarakat Desa (perwakilan Toga, Tomas, Todat, tokoh pemuda, tokoh perempuan dan lainnya) yang tercantum dalam SK Tim Penyusun RKPDes
● Terpenuhinya evidence level 3
● Terdapat aparat pemerintah desa yang memahami prosedur dalam penyusunan RKPDes
● Terpenuhi Level 4
● Terdapat kesesuaian antara notulensi Musdus dan atau Musdes dengan poin yang tercantum pada RKPDes
● Unsur masyarakat pada Tim Penyusun memahami RKPDes yang dihasilkan.
87
1Undangan kepada masyarakat dusun/Kelompok0
88
2Notulensi (judul, waktu kegiatan, keterwakilan masyarakat, daftar usulan yang diajukan dan disepakati/tidak yang ditandatangani oleh Kadus atau Ketua Kelompok dan peserta 0
89
3Daftar hadir0
90
4Dokumentasi 0
91
2. Musyawarah desa:0
92
5Undangan kepada masyarakat desa 0
93
6Notulensi (judul, waktu kegiatan, keterwakilan masyarakat desa, daftar usulan dan biaya yang diajukan dan disepakati/tidak yang ditandatangani oleh Kades, Kadus dan perwakilan masyarakat desa)0
94
7Daftar hadir https://docs.google.com/spreadsheets/d/1vG0tgcyIuRgl4Gq5BPubs6_VfD0ysev9/edit#gid=964469703&range=G121Y1
95
8Dokumentasi https://drive.google.com/file/d/1DradYYZChWewhRH5O_558fcZ7K2c5L7V/view?usp=sharingY1
96
9SK Tim Penyusun RKPDes https://drive.google.com/file/d/13arni8hZi0TkEFA8BDhkw1lo2ExQL4lN/view?usp=sharingY1
97
V
98
IV.2Adanya Kesadaran Masyarakat dalam Mencegah Terjadinya Praktik Gratifikasi, Suap dan Konflik Kepentingan1Survei Perilaku baik konvensional maupun digital yang meliputi minimal:571%50.94.5● Terlaksananya survey perilaku
● Terpenuhinya evidence level 1
● Terdapat hasil rekapitulasi dan analisa serta tindak lanut kegiatan survey












● Terpenuhinya evidence level 2
● Melakukan sosialisasi hasil survey dan dan menyampaikan surat edaran terkait gratifikasi, suap dan konflik kepentingan
●Surat edaran tentang Perkades Gratifikasi dan Suap serta konflik kepentingan












"























● Terpenuhinya evidence level 3
● Deklarasi aparat desa untuk tidak menerima gratifikasi dan suap dalam penyelenggaraan pemerintahan desa (banner, poster, media digital, media sosial)
● Terlaksananya deklarasi konflik kepentingan oleh aparat pemerintah desa













"























● Terpenuhinya evidence level 4
● Random check ke satu anggota masyarakat tentang ada tidaknya praktik/implementasi gratifikasi ke perangkat desa
99
a. Perilaku masyarakat desa memberikan gratifikasi dan suap (https://www.desajambu.com/p/blog-page_43.html )Y1
100
b. Mengetahui, menyadari dan menghindari adanya konflik kepentingan
(https://www.desajambu.com/p/blog-page_43.html )Y1