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FORMULARIO A-4
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EXPERIENCIA ESPECÍFICA DE LA FIRMA
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(RELACIÓN DE SERVICIOS PRESTADOS)
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NOMBRE DE LA FIRMA: ________________________
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a) Por lo menos una consultoría de supervisión de obras de Construcción de Captación de Agua Cruda, cuyo monto de inversión de la obra sea mayor o superior a (S/ 19,000,000.00) Diecinueve Millones con 00/100 Soles.
b) Por lo menos una consultoría de supervisión de obras de Construcción de Planta de Tratamiento de Agua Potable, cuyo monto de inversión de la obra sea mayor o superior a (S/ 80,000,000.00) Ochenta Millones con 00/100 Soles.
c) Por lo menos una consultoría de supervisión de obras de Construcción de Línea de Conducción, cuyo monto de inversión de la obra sea mayor o superior a (S/ 370,000,000.00) Trescientos Setenta Millones con 00/100 Soles
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Nº NOMBRE DEL CONTRATANTEOBJETO DEL SERVICIO DE LA CONSULTORIA (Detallar las funciones principales de la consultoría)PERIODO DE EJECUCION DE... A…. (DIAS-MES-AÑO)TOTAL, EN AÑOS, MESES Y DIASMONTO DEL CONTRATO EN SOLES (S/.)
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Nombre de la entidad contratanteContactoCargo:e-mail: Telf.: País:Fecha de InicioFecha de Culminación
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Notas:
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El formato de fechas deberá ser (Dia/Mes/Años)
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La información a incluir, no deberá tener celdas combinadas
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Podrá incluir los campos que sean necesarios
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Deberán indicar sólo aquellos servicios que pueda acreditar su ejecución.
El contratante podría realizar verificaciones de la información presentada en estos formularios.
La experiencia detallada en este FORMULARIO, deberá incluir la(s) experiencia(s) solicita(s), la cual será considerada como “Declaración Jurada”. Razón por la cual se recomienda que detalle el mayor número de experiencias que guarden relación directa con lo solicitado.
Solo serán contabilizadas aquellas experiencias que cuenten con la información completa en el presente Formulario
La Firma consultora que sea invitada a presentar su propuesta técnica y financiera (precio), deberá acreditar en su totalidad las experiencias descritas en el presente formulario.
En caso de consorcios o APCA, el presente formulario deberá ser declarado de manera individual por cada integrante de la APCA.
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DECLARO BAJO JURAMENTO QUE TODA INFORMACIÓN AQUÍ CONSIGNADA ES VERAZ.
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