ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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[ 傷害保険事故通知内容詳細]
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所属団体
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団体名ボーイズリーグ岐阜県支部　審判部
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ケガをされた方
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氏　　　名漢字
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フリガナ
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年　　　齢
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性　　　別
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加入依頼番号支部にて記載
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加入区分　　↑
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住所〒
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住所
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電話番号携帯
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事故の内容
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事故の年月日　　　　年　　　　月　　　　日　　　　　時頃
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活動区分団体活動中　　・　　団体活動移動中
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事故の場所
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例）岐阜県  上石津ふれあいグランド
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事故の詳細状況何をしているとき
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→
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何が起きて
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どのようになったのか
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傷病の種類
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ケガの部位
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ケガの症状
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入院の有無有　・　無
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東京海上日動　東海スポーツ安全保険コーナー
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電話番号: 0120-789-057（フリーダイヤル）
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  052-201-9654
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〒460-8541  愛知県名古屋市中区丸の内2-20-19
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