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一人親方特別加入変更届
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北労一人親方会　会長　吉田健一　殿
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令和　　　年　　　月　　　日
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ふ り が な整理番号
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氏　　　　　名
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生 年 月 日昭和・平成　　年　　　　月　　　　日電話　　　－　　　　　－　　　　
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加入内容に下記のとおり変更がありましたので、届出いたします。
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※　　変更があった項目に、変更後の内容を記入してください。
※　　年度の途中で給付日額を変更することはできません。
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ふ り が な
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氏　　　　　名
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生 年 月 日昭和・平成　　年　　　　月　　　　日電話　　　－　　　　　－　　　　
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一人親方との関係
（続柄）		本人ＦＡＸ　　　－　　　　　－　　　　
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住所・連絡先〒　　　－
　		携帯電話　　　－　　　　　－　　　　
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メールアドレス
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業 務 内 容
（例：大工/電気工事等）
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特定業務従事歴の
有無及び従事期間
（○を付けて期間記入）		１．　　粉じん作業を行う業務　　　　　年　　　月から　　　　　　年　　　月まで
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２．　　振動工具使用の業務　　　　　年　　　月から　　　　　　年　　　月まで
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３．　　鉛業務　　　　　年　　　月から　　　　　　年　　　月まで
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４．　　有機溶剤業務　　　　　年　　　月から　　　　　　年　　　月まで
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５．　　該当なし
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除染作業の有無有　　・　　無
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変更年月日令和　　　年　　　月　　　日
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