ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBKBLBMBNBOBPBQ
1
2
KARTU BANTU PEMERIKSAAN LANSIA
3
POSYANDU …..................................................
4
5
6
7
Nama SUKINI
Perempuan
Riwayat Keluarga
(lingkari jika ada)
: a. Hipertensi
b. DMc. Stroke
c. Stroke
d. Jantung
f. Kanker
g. Kolesterol Tinggi
Diisi langkah 1
8
NIK
3312054710520001
Diisi langkah 2
9
Tanggal Lahir
07/10/195272Riwayat Diri Sendiri (lingkari jika ada)
: a. Hipertensi
b. DMc. Stroke
c. Stroke
d. Jantung
f. Kanker
g. Kolesterol Tinggi
Diisi langkah 3
10
Alamat
GUDANG
Diisi langkah 4
11
No. Hp
: ….....................................
Perilaku Berisiko Diri Sendiri (lingkari jika ada)
a. Merokok
: Ya/Tidak
Diisi langkah 5
12
Status Perkawinan
: Menikah
b. Konsumsi Tinggi
Gula
: Ya/Tidak
13
Pekerjaan
IBU RUMAH TANGGA
c. Konsumsi Tinggi
Garam
: Ya/Tidak
14
Dusun/RT/RW
001/002
Desa/Kelurahan/Nagari
GENENGHARJO
d. Konsumsi Tinggi Lemak
: Ya/Tidak
15
Kecamatan
TIRTOMOYO
16
17
18
Waktu ke Posyandu
(tanggal/bulan/tahun)		Aktifitas Kehidupan Sehari-hari (AKS)
(Jika hasil perhitungan skor <20 atau termasuk kelompok Ringan, Sedang, Berat dan Total maka dilakukan rujuk ke Pustu/Puskesmas)		Tingkat Ketergantungan (M/R/S/B/T)EdukasiRujuk
Pustu/
Puskesmas
19
20
Mengendalikan rangsang Buang Air Besar (BAB) Mengendalikan rangsang Buang Air Kecil (BAK) Membersihkan diri (mencuci wajah, menyikat Rambut, mencukur kumis, sikat gigi) Penggunaan WC (keluar masuk WC, melepas/memakai celana, cebok, menyiram)Makan minum (jika makan harus berupa potongan, dianggap dibantu)Bergerak dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya (termasuk duduk di tempat tidur)Berjalan di tempat rata (atau jika tidak bisa berjalan, menjalankan kursi roda)Berpakaian (termasuk memasang tali sepatu, Mengencangkan sabuk)Naik turun tanggaMandi
21
ke tempat tidur dan sebaliknya (termasuk duduk di tempat tidur)ke tempat tidur dan sebaliknya (termasuk duduk di tempat tidur)ke tempat tidur dan sebaliknya (termasuk duduk di tempat tidur)ke tempat tidur dan sebaliknya (termasuk duduk di tempat tidur)
22
Skor 0 Tidak terkendali /tak teratur (perlu pencahar)Skor 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x/minggu)Skor 2 Terkendali teraturSkor 0 Tidak terkendali atau pakai kateterSkor 1 Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/24 jam)Skor 2 MandiriSkor 0 Butuh pertolongan orang lainSkor 1 MandiriSkor 0 Tergantung pertolongan orang lainSkor 1 Perlu pertolongan pada beberapa Kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lainSkor 2 MandiriSkor 0 Tidak mampuSkor 1 Perlu ditolong memotong makananSkor 2 MandiriSkor 0 Tidak mampuSkor 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)Skor 2 Bantuan minimal 1 orangSkor 3 MandiriSkor 0 Tidak mampuSkor 1 Bisa (pindah) dengan kursi rodaSkor 2 Berjalan dengan bantuan 1 orangSkor 3 MandiriSkor 0 Tergantung orang lainSkor 1 Sebagian dibantu (misal: mengancing baju)Skor 2 MandiriSkor 0 Tidak mampuSkor 1 Butuh pertolonganSkor 2 MandiriSkor 0 Tergantung orang lainSkor 1 MandiriMandiri (M=20)
Ringan (R=12-19)
Sedang (S=9-11)
Berat (B=5-8)
Total (T=0-4)
23
24
25
26
12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334
27
28
Senin11/11/2024
29
30
…...……..... 20...
31
32
…...……..... 20...
33
34
…...……..... 20...
35
36
…...……..... 20...
37
38
…...……..... 20...
39
40
…...……..... 20...
41
42
…...……..... 20...
43
44
…...……..... 20...
45
46
…...……..... 20...
47
48
…...……..... 20...
49
50
…...……..... 20...
51
52
…...……..... 20...
53
54
…...……..... 20...
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100