F-1.03 (SKPWNI DALAM 1 DESA DAN ANTAR DESA).xlsx

	A	B	C	D	E	F	G	H	K	M	O	P	Q	T	V	Z	AD	AE	AH
1	FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK																		S I N G A R A J A
2	FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK																		e mail : disdukcapil@bulelengkab.go.id
3		Perhatian :
4		Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
5
6		1. No KK	:
7
8		2. Nama Lengkap Pemohon	:
9
10		3. NIK	:
11
12		4. Jenis Permohonan	:				D. SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN
13
14								Surat Keterangan Pindah
15
16								Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN)
17
18								Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
19
20								Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas
21
22		5. Alamat Asal	:										RT		RW
23
24				a. Desa/Kelurahan						b. Kecamatan
25
26				c. Kabupaten/Kota						d. Provinsi
27
28				Kode Pos
29
30		6. Klasifikasi Kepindahan	:			Dalam satu desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain
31
32						Antar desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamatan
33
34						Antar kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamatan
35
36						Antar kabupaten/kota dalam satu provinsi
37
38						Antar provinsi
39
40
41		7. Alamat Pindah	:								RT			RW
42
43				a. Desa/Kelurahan						b. Kecamatan
44
45				c. Kabupaten/Kota						d. Provinsi
46
47				Kode Pos
48
49		8. Alasan Pindah	:			Pekerjaaan				Keamanan				Perumahan		Lainnya (sebutkan)
50
51						Pendidikan				Kesehatan				Keluarga		…….......................................
52
53		9. Jenis Kepindahan	:			Kepala Keluarga				Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga
54
55						Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga				Anggota Keluarga
56
57		10. Anggota Keluarga Tidak Pindah	:			Numpang KK			Membuat KK Baru
58
59		11. Anggota Keluarga yang pindah	:			Numpang KK			Membuat KK Baru
60
61		12. Daftar Anggota Keluraga yang Pindah
62		NO			NIK										NAMA LENGKAP			SHDK
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73		Diisi oleh Penduduk (Orang Asing) pemegang ITAS yang mengajukan SKTT dan OA Pemegang ITAP yang mengajukan Surat Keterangan Kependudukan Lainnya
74
75		13. Nama Sponsor	:
76
77		14. Tipe Sponsor	:			Organisasi Internasional				Pemerintah				Perusahaan
78
79						Perorangan				Tanpa Sponsor
80
81		15. Alamat Sponsor	:
82
83
84
85		16. Nomor dan tanggal KITAS & KITAP	:
86				Nomor							Tanggal Masa Berlaku
87
88		Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri
89
90		17. Negara Tujuan	:
91																	kode negara
92		18. Alamat Tujuan	:
93
94
95
96		19. Penaggung Jawab	:
97
98		20. Rencana pindah tanggal	:	Tgl.					Bln.			Thn.
99
100