ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARAS
1
FORMULIR LAPORAN PROYEK PRIORITAS NASIONAL PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN TAHUN 2026
2
3
PROVINSI
:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4
KABUPATEN
:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5
DESA /KEL.
:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6
BULAN
:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7
8
NONOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK)NAMAKELUARGAMENGGUNAKAN KONTRASEPSIANAK STUNTING ANGGOTA KELOMPOK BKBKEGIATANMATERI
9
IBU HAMILANAK USIAANAK USIAJARAK KELAHIRAN ANAK 1 & 2BERAT BADAN ANAK LAHIR DAN/ATAU PANJANG BADAN ANAK LAHIRKONDOMPILSUNTIKIMPLANIUDMOPMOWTIDAK YATIDAKYA TIDAK MONEVSOSIALISASIPENINGKATAN KAPASITASADVOKASIPENGASUHAN 1000 HPKPENANAMAN DAN PENERAPAN NILAI KARAKTER MELALUI 8 FUNGSI KELUARGABKB EMAS
10
0 - 1 TAHUN1 - 2 TAHUNNAMA KELOMPOK NAMA DESANAMA KECAMATAN
11
1234567891011121314151617181920212526272829303132333435363738394041424344454647
12
1
13
2
14
3
15
4
16
5
17
6
18
7
19
8
20
9
21
10
22
11
23
12
24
13
25
14
26
15
27
dst
28
JUMLAH
29
30
KETERANGAN :
Kab/Kota, …… ……. 2026
31
1=
nomor urut NIK peserta kegiatan (diisi dengan tanda √)
PKB/PLKB
32
2-17=
Nomor Induk Kependudukan yang terdiri dari 16 angka
33
18=
diisi dengan nama peserta
34
19-26
jumlah ibu hamil yang diintervensi stunting ( diisi dengan angka), keluarga yang memiliki anak usia sesuai kelompok umur (diisi dengan tanda √),
35
Jarak Kelahiran anak 1 dan ke 2,, Ibu yang punya anak ketika lahir BBLR dan/atau panjang kurang dari standrad (47 cm)
36
27-34=
menggunakan kontrasepsi sesuai alat kontrasepsi yang dipakai
Nama
37
35-36=
memiliki anak stunting atau tidak berdasarkan standar dari kementerian kesehatan(diisi dengan tanda √ dan sesuai data yang diperoleh dari Dinas Kesehatan)
38
37-40=
keanggotaan kelompok BKB ( diisi dengan nama kelompok BKB, nama desa dan nama kecamatan lokasi kelompok BKB)
39
41-44=
kegiatan Pro PN yang dilaksanakan (diisi dengan tanda √)
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100