| A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z | AA | AB | AC | AD | AE | AG | AH | AI | AJ | AK | AL | AM | AN | AO | AP | AQ | AR | AS | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | FORMULIR LAPORAN PROYEK PRIORITAS NASIONAL PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN TAHUN 2026 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | PROVINSI | : | …………………………………………………………………………………………………………………………………………. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | KABUPATEN | : | …………………………………………………………………………………………………………………………………………. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | DESA /KEL. | : | …………………………………………………………………………………………………………………………………………. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | BULAN | : | …………………………………………………………………………………………………………………………………………. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | NO | NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) | NAMA | KELUARGA | MENGGUNAKAN KONTRASEPSI | ANAK STUNTING | ANGGOTA KELOMPOK BKB | KEGIATAN | MATERI | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
9 | IBU HAMIL | ANAK USIA | ANAK USIA | JARAK KELAHIRAN ANAK 1 & 2 | BERAT BADAN ANAK LAHIR DAN/ATAU PANJANG BADAN ANAK LAHIR | KONDOM | PIL | SUNTIK | IMPLAN | IUD | MOP | MOW | TIDAK | YA | TIDAK | YA | TIDAK | MONEV | SOSIALISASI | PENINGKATAN KAPASITAS | ADVOKASI | PENGASUHAN 1000 HPK | PENANAMAN DAN PENERAPAN NILAI KARAKTER MELALUI 8 FUNGSI KELUARGA | BKB EMAS | ||||||||||||||||||||
10 | 0 - 1 TAHUN | 1 - 2 TAHUN | NAMA KELOMPOK | NAMA DESA | NAMA KECAMATAN | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 |
12 | 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13 | 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14 | 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15 | 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16 | 5 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17 | 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18 | 7 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19 | 8 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20 | 9 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21 | 10 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
22 | 11 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
23 | 12 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
24 | 13 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
25 | 14 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
26 | 15 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
27 | dst | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
28 | JUMLAH | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
29 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
30 | KETERANGAN : | Kab/Kota, …… ……. 2026 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
31 | 1 | = | nomor urut NIK peserta kegiatan (diisi dengan tanda √) | PKB/PLKB | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
32 | 2 | - | 17 | = | Nomor Induk Kependudukan yang terdiri dari 16 angka | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
33 | 18 | = | diisi dengan nama peserta | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
34 | 19 | - | 26 | jumlah ibu hamil yang diintervensi stunting ( diisi dengan angka), keluarga yang memiliki anak usia sesuai kelompok umur (diisi dengan tanda √), | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
35 | Jarak Kelahiran anak 1 dan ke 2,, Ibu yang punya anak ketika lahir BBLR dan/atau panjang kurang dari standrad (47 cm) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
36 | 27 | - | 34 | = | menggunakan kontrasepsi sesuai alat kontrasepsi yang dipakai | Nama | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
37 | 35 | - | 36 | = | memiliki anak stunting atau tidak berdasarkan standar dari kementerian kesehatan(diisi dengan tanda √ dan sesuai data yang diperoleh dari Dinas Kesehatan) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
38 | 37 | - | 40 | = | keanggotaan kelompok BKB ( diisi dengan nama kelompok BKB, nama desa dan nama kecamatan lokasi kelompok BKB) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
39 | 41 | - | 44 | = | kegiatan Pro PN yang dilaksanakan (diisi dengan tanda √) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
40 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
41 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
42 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
43 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
44 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
45 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
46 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
47 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
48 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
49 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
50 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
51 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
52 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
53 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
54 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
55 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
56 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
57 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
58 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
59 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
60 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
61 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
62 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
63 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
64 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
65 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
66 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
67 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
68 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
69 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
70 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
71 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
72 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
73 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
74 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
75 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
76 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
77 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
78 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
79 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
80 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
81 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
82 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
83 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
84 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
85 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
86 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
87 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
88 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
89 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
90 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
91 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
92 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
93 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
94 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
95 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
96 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
97 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
98 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
99 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
100 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||