ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
Lembar II
3
4
I. II.
Berangkat dari
:
5
Departure from
6
Ke:
7
To
8
Pada tanggal
:
9
Date
10
Kepala Kantor*)
:
11
Head of Office*)
12
13
14
15
16
17
18
III. Tiba di:IV.
Berangkat dari
:
19
Arrival at
Departure from
20
Pada tanggal:Ke:
21
DateTo
22
Kepala Kantor*):
Pada tanggal
:
23
Head of Office*)Date
24
Kepala Kantor*)
:
25
Head of Office*)
26
27
28
29
…......................................................
…......................................................
30
NIP. …..............................................
NIP. …..............................................
31
32
V. Tiba di:VI.
Berangkat dari
:
33
Arrival at
Departure from
34
Pada tanggal:Ke:
35
DateTo
36
Kepala Kantor*):
Pada tanggal
:
37
Head of Office*)Date
38
Kepala Kantor*)
:
39
Head of Office*)
40
41
42
43
…......................................................
…......................................................
44
NIP. …..............................................
NIP. …..............................................
45
46
VII.
Tiba di Tempat Kedudukan
:
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
47
Arrival at Departure Point
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
48
Pada Tanggal:
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
49
Date
50
51
Kepala Kantor*):
Pejabat Pembuat Komitmen
:
52
Head of Office*)
Authorizing Officer
53
54
55
56
57
58
59
60
61
Keterangan/note :
62
*) Hanya untuk kebutuhan administrasi, jika Kepala Kantor tidak ada di tempat, dapat ditandatangani oleh pegawai atau petugas yang
63
berada di tempat
64
For administrative purpose only. If the Head of Office is not available, can be signed by available officer.
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100