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④別添　申込一覧表
２０２５年２月２３日（日）開催
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山形県チャレンジ記録会
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男　子女　子合　計
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参加人数 0
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個 人 種目 0
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リレー種目 0
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参　 加　 料個 人 種目 1,500 円× 0 種目＝ 0 円
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リレー種目 3,000 円× 0 種目＝ 0 円
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※昼食のあっせんは行いません
合　計 0 円
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申込
（連絡先）		団体名
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担当者
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郵便番号
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住　　所
もし、郵便等で連絡を送付する場合の宛名、送付先を記入してください
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電　　話FAX
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メール
大会開催における緊急連絡などは、原則メールで行います
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メール：sakatasuiren1@yahoo.co.jp
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領収書名
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※協力可能な場合はご記入ください.
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競技役員氏名①②
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※参加料の返金が生じた場合の振込先（窓口での受取もできます）
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銀行名支店名
ﾁｬﾚﾝｼﾞ記録会の参加料は、当日持参
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口座番号普通・当座（どちらかを標記）
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(ﾌﾘｶﾅ)
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口座名義
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