Persyaratan Fasyankes.xlsx

	A	B	C	D
1	BERKAS PERSYARATAN KERJASAMA FASYANKES DENGAN PUSKESMAS
2
3	No	Persyaratan	Ada	Tidak Ada
4	1	Fotokopi STR Penanggungjawab Praktik Mandiri/Klinik
5	2	Fotokopi Ijazah Terakhir Penanggungjawab Praktik Mandiri/Klinik
6	3	Fotokopi KTP Penanggungjawab Praktik Mandiri/Klinik
7	4	No. Telp/HP Penanggungjawab Mandiri/Klinik
8	5	Email Penanggungjawab Praktik Mandiri/Klinik
9	6	Alamat Penanggungjawab Praktik Mandiri/Klinik
10	7	Surat Penunjukkan Penanggungjawab/Kepala Fasyankes yang disertai dengan nomor suratnya
11	8	Fotokopi Sertifikat Pelatihan/Seminar 1 tahun terakhir Penanggungjawab Praktik Mandiri/Klinik
12	9	Fotokopi MOU limbah medis dengan pihak ketiga
13	10	Nomor Surat Perjanjian Kerjasama (dikirim ke WA 085691997797 / WAG Fasyankes Puskesmas Kalideres)
14	11	Logo Klinik/Praktek Mandiri (dikirim ke WA 085691997797 / WAG Fasyankes Puskesmas Kalideres)
15
16
17	BERKAS PERSYARATAN KERJASAMA FASYANKES DENGAN PUSKESMAS
18
19	No	Persyaratan	Ada	Tidak Ada
20	1	Fotokopi STR Penanggungjawab Praktik Mandiri/Klinik
21	2	Fotokopi Ijazah Terakhir Penanggungjawab Praktik Mandiri/Klinik
22	3	Fotokopi KTP Penanggungjawab Praktik Mandiri/Klinik
23	4	No. Telp/HP Penanggungjawab Mandiri/Klinik
24	5	Email Penanggungjawab Praktik Mandiri/Klinik
25	6	Alamat Penanggungjawab Praktik Mandiri/Klinik
26	7	Surat Penunjukkan Penanggungjawab/Kepala Fasyankes yang disertai dengan nomor suratnya
27	8	Fotokopi Sertifikat Pelatihan/Seminar 1 tahun terakhir Penanggungjawab Praktik Mandiri/Klinik
28	9	Fotokopi MOU limbah medis dengan pihak ketiga
29	10	Nomor Surat Perjanjian Kerjasama (dikirim ke WA 085691997797 / WAG Fasyankes Puskesmas Kalideres)
30	11	Logo Klinik/Praktek Mandiri (dikirim ke WA 085691997797 / WAG Fasyankes Puskesmas Kalideres)
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100