FICHA DE INSCRIÇÃO ENCONTRO VINTAGE (1)
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ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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ENCONTRO3
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8
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PARTICIPANTE(s)***
TELEM.E-MAILData Nasc.
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1MIGUEL COELHO911745261exb.parts@gmail.com15/12/1974
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2
13
3
14
* Preenchimento de dois ou três nomes apenas no caso de solicitarem a partida em conjunto(grupo max 3)
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NOME de EQUIPA
MACSPORT74
17
18
19
VINTAGE < 1990
PÓS-VINTAGE 1990 - 1995
ACTUAIS > 1995 TROFÉU
20
50 cc
125 cc
125 2T/250 4T
SENHORAS
21
80 cc 125s
250 cc
250 2T/+250 4T
SUB 14
22
Até 1981
4 Tempos
X
SUB 16
23
Até 1987
HONDA XRX
24
Até 1989
***Em caso de grupo, indicar a classe com o algarismo 1, 2 ou 3 correspondente ao nome de cada participante em cima nomeado
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MOTO(s) MARCAMODELOCILINDRADAANO FABRICO
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1HondaXR2501990
29
2
30
3
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Os direitos de inscrição (incluem o jantar ) no valor de 35,00€ por participante, deverão ser liquidados até 25.09.2017 por transf. Bancária ou em cheque via CTT . Igual forma de pagamento deverá ser usada para o jantar dos acompanhantes, no valor de 15,00€ por pessoa, sendo no entanto a custo zero para crianças até aos 6 anos e reduzido a 50% até aos 12 anos de idade . NOTA: O comprovativo de pagamento deverá ser enviado com indicação expressa do8s9 nome(s) do(s) participante(s) a que se refere.
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Participantes
1
x 35,00 € =
35NIB 001800005129981202061
38
Acompanhantes
1
x 15,00 € =
Encontro Enduro
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Total50
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