ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABAC
1
2
HẢI QUAN VIỆT NAM
TỜ KHAI HÀNG HÓA XUẤT KHẨU
3
Cục Hải quan:
4
HQ/2015/XK
5
Chi cục Hải quan đăng ký tờ khai:
Số tham chiếu:
Số tờ khai:
Công chức đăng ký tờ khai
6
Ngày, giờ gửi:
Ngày, giờ đăng ký:
7
Chi cục Hải quan cửa khẩu xuất:
Số lượng phụ lục tờ khai:
8
1. Người xuất khẩu:
5. Loại hình:
9
6. Giấy phép số:
7. Hợp đồng:
10
MST
Ngày
Ngày
11
2. Người nhập khẩu:
Ngày hết hạn
Ngày hết hạn
12
8. Hóa đơn thương mại:
9. Cửa khẩu xuất hàng:
13
3. Người uỷ thác/ người được ủy quyền
14
MST
10. Nước nhập khẩu:
15
4. Đại lý hải quan
16
11. Điều kiện giao hàng:
12. Phương thức thanh toán:
17
MST
13. Đồng tiền thanh toán:
14. Tỷ giá tính thuế:
18
Số TT15. Mô tả hàng hóa16. Mã số hàng hóa17. Xuất xứ18. Lượng hàng19. Đơn vị tính20. Đơn giá nguyên tệ21. Trị giá nguyên tệ
19
20
1
21
2
22
3
23
Cộng:
24
Số22. Thuế xuất khẩu
23. Thu khác
25
TTa. Trị giá tính thuếb.Thuế suất (%)c. Tiền thuếa.Trị giá tính thu khác
b.Tỷ lệ (%)
c. Số tiền
26
1
27
2
28
3
29
Cộng:Cộng:
30
24. Tổng số tiền thuế và thu khác (ô 22 + 23) bằng số:
31
Bằng chữ
32
 25. Lượng hàng, số hiệu container
33
Số TTa. Số hiệu container
b. Số lượng kiện trong container
 c. Trọng lượng hàng trong containerd. Địa điểm đóng hàng
34
1
35
2
36
3
37
4
38
 Cộng:
39
26. Chứng từ đi kèm
27. Tôi xin cam đoan, chịu trách nhiệm trước
pháp luật về nội dung khai trên tờ khai
Ngày tháng năm
(người khai ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

40
41
42
43
44
45
28. Kết quả phân luồng và hướng dẫn thủ tục hải quan
30. Xác nhận thông quan
31. Xác nhận của hải quan giám sát
46
47
48
49
29. Ghi chép khác
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100