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2025年度　滋賀国スポ　【競泳】選手選考調査票
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2025年度滋賀国スポに選考された場合、福島県から出場する意思が　　ある　　・　　ない　　（※どちらかに〇印をつけてください）
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【　新規申請　・　追加申請　】
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1選手選手氏名（日水連登録）
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フリガナ（日水連登録）
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性別
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生年月日（西暦）年月日
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登録団体名（正式名称）
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登録団体番号
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登録個人番号
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住所〒
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携帯番号
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メールアドレス
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2保護者氏名
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住所〒
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携帯番号
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メールアドレス
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3学校正式名称
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住所〒
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電話番号
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学校長名（フルネーム）
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4スイミング正式名称
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住所〒
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電話番号
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所属長（フルネーム）
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担当コーチ名
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担当コーチ連絡先
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◇国スポユニホーム/サイズ（ユニホーム変更の場合もありますので必ず記入）　
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5福島県スポーツ協会上SMLXL2XL
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下SMLXL2XL
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6福島県水泳連盟ポロシャツ・ＴシャツSMLXL2XL
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ハーフパンツSMLXL2XL
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◇選手選考申請欄
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7大会名（正式名）
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8申 請 記 録種　目
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距　離
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タイム
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9記録樹立(年月日)西暦/月/日
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10会 場 名(正式名）
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注１）
本大会申込の際に必要なデータですので、空欄がないように間違いが無いよう記入してください
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特に、氏名及びフリガナは日水連登録と相違ないよう記入してください
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注２）
少年は担当者に、成年は個人に連絡が取れる様にしておいてください
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注３）
２種目突破した選手については、上記用紙を２枚使用し、選手選考申請欄にご記入ください
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【申込方法】突破した競技会終了後、上記表に必要事項を記載し1週間以内に提出。
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【申込先】郡山南インター　片山亮　
ryo19811124@gmail.com　
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