ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
(Pieczęć szkoły w wersji papierowej)
3
(Numer wniosku - wypełnia organ prowadzący)
4
5
(data wpływu wniosku do organu prowadzącego szkołę)
6
Wniosek dyrektora szkoły
o udzielenie wsparcia finansowego w 2026 roku
składany w ramach Rządowego programu na lata 2025–2029 "Cyfrowy uczeń".
7
Dotyczy publicznych i niepublicznych szkół podstawowych o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. a ustawy z dnia 14 grudnia
2016 r. – Prawo oświatowe, publicznch i niepublicznych szkół artystycznych realizujących kształcenie ogólne w zakresie szkoły podstawowej oraz publicznych i niepublicznych szkół ponadpodstawowych, o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. b ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. –
Prawo oświatowe, publicznych i niepublicznych szkół artystycznych realizujących kształcenie ogólne
w zakresie liceum ogólnokształcącego
8
9
10
11
Nazwa organu prowadzącego szkołę wraz
z danymi adresowymi
12
13
CZĘŚĆ I - DANE DOTYCZĄCE SZKOŁY
14
15
1Pełna nazwa szkoły podstawowej/ponadpodstawowej
wraz z nazwą jednostki nadrzędnej (zespołu).
16
2AdresUlica, nr budynku
17
Kod pocztowy, miejscowość
18
Gmina
19
Powiat wraz ze wskaźnikiem wykluczenia społeczno-sieciowego (WWS-S)
20
Województwo
21
3Numer RSPO szkoły podstawowej/ponadpodstawowej
22
4Imię i nazwisko dyrektora szkoły podstawowej/ponadpodstawowej
23
5Telefon
24
6E-mail
25
7Adres do korespondencjiUlica, nr budynku
26
Kod pocztowy, miejscowość
27
Gmina
28
Województwo
29
8Osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wnioskuImię i nazwisko
30
Tel. kontaktowy (komórkowy)
31
E-mail
32
9Typ podmiotu szkoły podstawowe
33
10Rodzaj podmiotuWchodząca w skład jednostki złożonej
34
11Status publiczno-prawny
35
12Liczba uczniów w typie szkoły wskazanej we wniosku (zgodna z SIO na dzień wypełniania wniosku)
36
CZĘŚĆ II - WARUNKI UDZIAŁU W PROGRAMIE
37
1Czy szkoła korzysta z Zintegrowanej Platformy Edukacyjnej.TAK/NIE
38
2Czy w systemie informacji oświatowej, o którym mowa w art. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o systemie informacji oświatowej (Dz. U. z 2024 r. poz. 152, 858, 1572 i 1933 oraz z 2025 r. poz. 1019), uzupełnieno dane w zakresie sprzętu komputerowego i innego sprzętu cyfrowego.TAK/NIE
39
3Czy został opracowany program cyfrowej transformacji szkoły w rozumieniu Polityki Cyfrowej Transformacji Edukacji, stano-wiącej załącznik do uchwały nr 98 Rady Ministrów z dnia 12 września 2024 r. w sprawie przyjęcia polityki publicznej pod nazwą „Polityka Cyfrowej Transformacji Edukacji” (M.P. poz. 812), zwanej dalej „PCTE”, wraz ze wskazaniem, w jakim zakresie wsparcie otrzymane w ramach Programu przyczyni się do realizacji programu cyfrowej transformacji szkołyTAK/NIE
40
4Należy wskazać, w jaki sposób nauczyciele szkoły lub placówki zostaną przygotowani do efektywnego wykorzystania wsparcia otrzymanego w ramach Programu (krótki opis) oraz wskazanie, w jakim zakresie wsparcie otrzymanew ramach Programu przyczyni się do realizacji zadań
szkoły
41
5Czy spełniony jest warunek udziału w Programie wskazany w § 6 ust.1 pkt 5 z uwzględnieniem § 6 ust 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 17 września 2025 r. w sprawie szczegółowych warunków, form i trybu realizacji Rządowego programu wspierania organów prowadzących szkoły i placówki w rozwijaniu umiejętności cyfrowych dzieci i młodzieży na lata 2025-2029 - "Cyfrowy Uczeń" (należy wskazać TAK czy NIE)TAK/NIE
42
43
Informacja o aktualnym stanie wyposażenia w sprzęt, pomoce dydaktyczne lub narzędzia.Liczba sztuk
44
Monitor interaktywny0
45
Komputer stacjonarny0
46
Pracownia terminalowa0
47
Laptop0
48
Laptop przeglądarkowy0
49
Tablet0
50
Specjalistyczne oprogramowanie/specjalistyczne oprogramowanie do bezpośredniej pracy z dziećmi o specjalnych potrzebach edukacyjnych0
51
Materiały edukacyjne0
52
Inne:0
53
0
54
0
55
0
56
0
57
58
CZĘŚĆ III WSPARCIE FINANSOWE I WKŁAD WŁASNY
59
Zgodnie z § 8. 2 i 3 rozporządzenia maksymalna wnioskowana kwota wsparcia finansowego, jaką może otrzymać szkoła wynosi:
w szkole liczącej:
1) nie więcej niż 100 uczniów – 30 000 zł;
2) od 101 do 300 uczniów – 45 000 zł;
3) od 301 do 600 uczniów – 60 000 zł;
4) od 601 do 1000 uczniów – 75 000 zł;
5) więcej niż 1000 uczniów – 100 000 zł.
60
0,00 zł
61
62
Wnioskowana przez organ prowadzący szkołę kwota wsparcia finansowego wynosi :
63
64
1Deklarowana przez organ prowadzący kwota wkładu własnego finansowego
65
2Deklarowana przez organ prowadzący wartość wkładu własnego rzeczowego
66
3Wkład własny finansowy i rzeczowy razem:0,00 zł
67
Całkowita wartość zadania (wnioskowana kwota wsparcia finansowego plus wkład własny -suma wkładu finansowego i rzeczowego)wraz z procentowym udziałem dotacji i wkładu własnego0,00 zł
68
w tym:Wnioskowana przez organ prowadzący kwota wsparcia finansowego#DIV/0!
69
Wkład własny finansowy i rzeczowy razem0,00 zł#DIV/0!
70
#DIV/0!
71
Łaczna kwota środków finansowych przenaczonych na zakup sprzętu (wnioskowana kwota wsparcia+deklarowany własny finansowy) wynosi:0,00 zł
72
CZĘŚĆ IV KALKULACJA ZAKUPÓW
73
Lp.Rodzaj pomocy dydaktycznych, sprzętu i narzędzi liczba sztukWartość całkowita
74
Dostosowanie do potrzeb szkoły pracowni otrzymanych w ramach inwestycji C2.2.1 „Wyposażenie szkół/instytucji w odpowiednie urządzenia i infrastrukturę ICT w celu poprawy ogólnej wydajności systemów edukacji” Krajowego Planu Odbudowy i Zwiększania Odporności (pracownie STEM i sztucznej inteligencji)
75
1wpisać nazwę dodatkowego sprzętu pomocy lub narzędzi 00,00 zł
76
2wpisać nazwę dodatkowego sprzętu pomocy lub narzędzi 00,00 zł
77
3wpisać nazwę dodatkowego sprzętu pomocy lub narzędzi 00,00 zł
78
Doposażenie szkoły w sprzęt komputerowy:
79
1Komputer stacjonarny 00,00 zł
80
2Pracownia terminalowa00,00 zł
81
3Laptop00,00 zł
82
4Laptop przeglądarkowy00,00 zł
83
5Tablet00,00 zł
84
Modernizacja już posiadanego przez szkołę sprzętu komputerowego:
85
1Komputer stacjonarny 00,00 zł
86
2Pracownia terminalowa00,00 zł
87
3Laptop00,00 zł
88
4Laptop przeglądarkowy00,00 zł
89
5Tablet00,00 zł
90
Dodatkowe wyposażenie dla już posiadanego sprzętu:
91
1Szafki do przechowywania sprzętu00,00 zł
92
2Stacje dokujące00,00 zł
93
3Roboty00,00 zł
94
4Mikrokontrolery00,00 zł
95
5Wirtualna i rozszerzona rzeczywistość00,00 zł
96
6Monitory interaktywne00,00 zł
97
Zakup sprzętu komputerowego i oprogramowania, które likwidują bariery ograniczające dostęp do treści nauczania oraz aktywność i uczestnictwo uczniów w zajęciach edukacyjnych, zajęciach rewalidacyjno-wychowawczych lub praktycznej nauce zawodu
98
1wpisać nazwę sprzętu lub oprogramowania 00,00 zł
99
2wpisać nazwę sprzętu lub oprogramowania 00,00 zł
100
3wpisać nazwę sprzętu lub oprogramowania 00,00 zł