ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
Vigência 1º de março de 2026
2
PLANILHA DE PROCEDIMENTOS EXCLUDENTES
3
CÓDIGODESCRICAOCLASSIFICAÇÃOCÓDIGODESCRICAOCLASSIFICAÇÃO
4
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco10106030Atendimento ao familiar do adolescenteRacionalização
5
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco10106049Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre)Baixo Risco
6
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20101015Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliaçãoBaixo Risco
7
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20101210Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliaçõesBaixo Risco
8
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20104200Sessao de psicoterapia de grupo (por paciente) (médico)Racionalização
9
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20101074Avaliação nutrológica (inclui consulta) Baixo Risco
10
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco41401514Oximetria NÃO invasivaBaixo Risco
11
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20104286Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento Racionalização
12
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20104308Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento Racionalização
13
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20101090Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta)Baixo Risco
14
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20101023Analise da proporcionalidade cineantropometricaBaixo Risco
15
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20101082Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) (nutrologista)Baixo Risco
16
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco40105059Medida de pico de fluxo expiratórioBaixo Risco
17
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20101171Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diáriaBaixo Risco
18
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20101236Avaliação geriátrica ampla - AGA (com diretriz clinica definida pela Ans - nº 1)Racionalização
19
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20104251Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento Racionalização
20
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20102151Gestão de pacientes com apneia obstrutiva do sono elegíveis para tratamento com pressão positiva contínua em via aéreaRacionalização
21
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco20102178Monitorização contínua da insuficiência respiratória em pacientes com esclerose lateral amniotrófica (ELA) que necessitam de assitência ventilatória não-invasivaRacionalização
22
10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco40710017Sessão médica para planejamento técnico de radioisotopoterapiaBaixo Risco
23
10102019Visita hospitalar (paciente internado)Baixo Risco20201150Acompanhamento clínico hospitalar do tabagista em síndrome de abstinência, por avaliação, com visitas pós internação e pré alta, limitada a 2Racionalização
24
10102019Visita hospitalar (paciente internado)Baixo Risco10102914Atendimento / Acompanhamento em Hospital-dia Psiquiátrico (com diretriz definida pela ANS - nº 109)Racionalização
25
10102019Visita hospitalar (paciente internado)Baixo Risco20104286Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento Racionalização
26
10102019Visita hospitalar (paciente internado)Baixo Risco20104308Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento Racionalização
27
10102019Visita hospitalar (paciente internado)Baixo Risco41301200Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocularBaixo Risco
28
10102019Visita hospitalar (paciente internado)Baixo Risco20104251Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento Racionalização
29
10103031Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco)Baixo Risco10103023Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) Baixo Risco
30
10106014Aconselhamento genéticoBaixo Risco10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco
31
10106014Aconselhamento genéticoBaixo Risco10102019Visita hospitalar (paciente internado)Baixo Risco
32
10106146Atendimento ambulatorial em puericultura (com diretriz clínica definida pela ANS - nº 2)Racionalização10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco
33
10106146Atendimento ambulatorial em puericultura (com diretriz clínica definida pela ANS - nº 2)Racionalização10106030Atendimento ao familiar do adolescenteRacionalização
34
20101090Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta)Baixo Risco50000691Consulta hospitalar por nutricionista Racionalização
35
20101090Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta)Baixo Risco20101104Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometriaBaixo Risco
36
20101090Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta)Baixo Risco41301048Bioimpedanciometria (ambulatorial) exameBaixo Risco
37
20101104Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometriaBaixo Risco50000560Consulta ambulatorial por nutricionista (com diretriz definida pela ANS - nº 103)Racionalização
38
20101104Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometriaBaixo Risco50000691Consulta hospitalar por nutricionista Racionalização
39
20101104Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometriaBaixo Risco41301048Bioimpedanciometria (ambulatorial) exameBaixo Risco
40
20101201Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de dispositivo cardíaco eletrônico implantável (marca-passo, estimulador multissítio/ressincronizador, desfibrilador ou monitor de eventos)Baixo Risco40101010ECG convencional de até 12 derivaçõesBaixo Risco
41
20103026Amputação bilateral (preparação do coto) Baixo Risco 20103042Amputação unilateral (preparação do coto) Baixo Risco
42
20103034Amputação bilateral (treinamento protético) Baixo Risco 20103050Amputação unilateral (treinamento protético)Baixo Risco
43
20103255Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individualBaixo Risco 20103247Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletivaBaixo Risco
44
20103280Hemiplegia e hemiparesia com afasiaBaixo Risco 20103263HemiparesiaBaixo Risco
45
20103280Hemiplegia e hemiparesia com afasiaBaixo Risco 20103271HemiplegiaBaixo Risco
46
20103310Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motorasBaixo Risco 20103328Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motorasBaixo Risco
47
20103360Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória Baixo Risco 20103220Doenças pulmonares atendidas em ambulatório Baixo Risco
48
20103387Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanasBaixo Risco 20103395Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa Baixo Risco
49
20103433Paralisia cerebral com distúrbio de comunicaçãoBaixo Risco 20103425Paralisia cerebralBaixo Risco
50
20103441Paraparesia/tetraparesia Baixo Risco 20103263HemiparesiaBaixo Risco
51
20103450Paraplegia e tetraplegiaBaixo Risco 20103271HemiplegiaBaixo Risco
52
20103476Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diáriaBaixo Risco 20103468ParkinsonBaixo Risco
53
20103492Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros Baixo Risco 20103484Patologia osteomioarticular em um membroBaixo Risco
54
20103514Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna Baixo Risco 20103506Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna Baixo Risco
55
20103670Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro Baixo Risco 20103662Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro Baixo Risco
56
20104146Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnicoBaixo Risco 20104138Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnicoBaixo Risco
57
20104197Sessao de psicoterapia de casal (médico) Racionalização10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco
58
20104219Sessao de psicoterapia individual (médico) Racionalização10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco
59
20104227Sessao de psicoterapia infantil (médico) Racionalização10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco
60
20104243Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamentoRacionalização10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco
61
20104243Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamentoRacionalização10102019Visita hospitalar (paciente internado)Baixo Risco
62
20104260Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento Racionalização10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco
63
20104260Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento Racionalização10102019Visita hospitalar (paciente internado)Baixo Risco
64
20104278Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento Racionalização10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco
65
20104294Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamentoRacionalização10101012Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Baixo Risco
66
20104294Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamentoRacionalização10102019Visita hospitalar (paciente internado)Baixo Risco
67
20104316Curativo de ouvido (cada) Baixo Risco 20104065Cerumen - remoção unilateralBaixo Risco
68
20201125Avaliação clínica diária parenteral e enteralBaixo Risco20201109Avaliação clínica diária enteralBaixo Risco
69
20201125Avaliação clínica diária parenteral e enteralBaixo Risco20201117Avaliação clínica diária parenteralBaixo Risco
70
30101298Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões)Baixo Risco31206050Eletrocoagulação de lesões cutâneasRacionalização
71
30101344Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT)Racionalização30101336Enxerto de pele (homoenxerto inclusive)Racionalização
72
30101379Escalpo total - tratamento cirúrgicoRacionalização30101360Escalpo parcial - tratamento cirúrgicoRacionalização
73
30101735Retirada de corpo estranho subcutâneoBaixo Risco31303340Implante subdérmico hormonal para contracepção – remoçãoRacionalização
74
30101972Abdominoplastia pós bariátrica  (com diretriz definida pela ANS - nº 18) Racionalização30101271Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental (com diretriz definida pela ANS - nº 18) Racionalização
75
30201101Tratamento cirúrgico da macrostomiaRacionalização30201110Tratamento cirúrgico da microstomiaRacionalização
76
30204062Parotidectomia total com conservação do nervo facialRacionalização30204089Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstruçãoRacionalização
77
30204070Parotidectomia total com reconstrução do nervo facialRacionalização30204054Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locaisRacionalização
78
30204070Parotidectomia total com reconstrução do nervo facialRacionalização30204062Parotidectomia total com conservação do nervo facialRacionalização
79
30204070Parotidectomia total com reconstrução do nervo facialRacionalização30204089Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstruçãoRacionalização
80
30205034Adeno-amigdalectomiaBaixo Risco30205042AdenoidectomiaBaixo Risco
81
30205034Adeno-amigdalectomiaBaixo Risco30205050Amigdalectomia das palatinasBaixo Risco
82
30205034Adeno-amigdalectomiaBaixo Risco30205271Adenoidectomia por videoendoscopiaRacionalização
83
30205107Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geralBaixo Risco 30205093Corpo estranho de faringe - retirada em consultórioBaixo Risco
84
30205158Faringolaringoesofagectomia totalRacionalização30205140FaringolaringectomiaRacionalização
85
30205247Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica)Racionalização30205034Adeno-amigdalectomiaBaixo Risco
86
30205247Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica)Racionalização30205050Amigdalectomia das palatinasBaixo Risco
87
30205271Adenoidectomia por videoendoscopiaRacionalização30205042AdenoidectomiaBaixo Risco
88
30205271Adenoidectomia por videoendoscopiaRacionalização40201198Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexívelBaixo Risco
89
30205271Adenoidectomia por videoendoscopiaRacionalização40201201Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígidaBaixo Risco
90
30205271Adenoidectomia por videoendoscopiaRacionalização40201210Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexívelBaixo Risco
91
30205271Adenoidectomia por videoendoscopiaRacionalização40201228Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígidaBaixo Risco
92
30205271Adenoidectomia por videoendoscopiaRacionalização40201236Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexívelBaixo Risco
93
30205271Adenoidectomia por videoendoscopiaRacionalização40201244Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígidoBaixo Risco
94
30205271Adenoidectomia por videoendoscopiaRacionalização40201252Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexívelBaixo Risco
95
30205271Adenoidectomia por videoendoscopiaRacionalização40201260Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígidoBaixo Risco
96
30205271Adenoidectomia por videoendoscopiaRacionalização40201309Avaliação endoscópica da deglutição (FEES)Racionalização
97
30205271Adenoidectomia por videoendoscopiaRacionalização40202429Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) Baixo Risco
98
30205271Adenoidectomia por videoendoscopiaRacionalização40202437Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexívelBaixo Risco
99
30205271Adenoidectomia por videoendoscopiaRacionalização40202488Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia Baixo Risco
100
30206065Exérese de tumor por via endoscópicaRacionalização30206243Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordalRacionalização