ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΠΡΩΤΑΘΛΗΜΑ ΠΑΡΑ ΣΤΙΒΟΥ ΑΝΔΡΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ
2
1-2 Ιουνίου 2024
3
ΕΝΤΥΠΟ ΔΗΛΩΣΗΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΑΘΛΗΤΩΝ-ΑΘΛΗΤΡΙΩΝ
4
Υποβάλλεται μέχρι 26 Απριλίου 2024, ηλεκτρονικά στο email: info@eaom-amea.gr
5
Oι δηλώσεις συμμετοχής θεωρούνται ότι αποτελούν δηλώσεις συναίνεσης για την επεξεργασία των απαραίτητων προσωπικών δεδομένων των συμμετεχόντων, τόσο από την Εθνική Αθλητική Ομοσπονδία Ατόμων με Αναπηρίες όσο και από τους συνεργαζόμενους Οργανισμούς και Φορείς. Τα σωματεία οφείλουν να προβούν στην ενημέρωση των συμμετεχόντων για την εν λόγω επεξεργασία των προσωπικών τους δεδομένων καθώς και για την λήψη της απαραίτητης συναίνεσής τους.
6
Αθλητικό Σωματείο: ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟΣ ΣΥΛΛΟΓΟΣ ΑΜΕΑ ΟΙ ΜΥΡΜΙΔΟΝΕΣ
7
Αρ. Ειδικής Αθλητικής Αναγνώρισης:ΦΥ47
8
Τηλέφωνο:6983712137
9
e-mail:mirmidones1@yahoo.gr
10
Α/ΑΕπώνυμο
(κεφαλαία)		Όνομα
(κεφαλαία)		Αριθμ.
Μητρώου		ΗΗ/ΜΜ/ΧΧΑγωνιστική
Κατηγορία 		ΑΓΩΝΙΣΜΑ
ΑΓΩΝΙΣΜΑ
ΑΓΩΝΙΣΜΑ
11
12
1ΤΖΙΟΜΠΑΝΟΥ ΒΑΣΙΛΙΚΗ 32979/19/1993Τ20ΑΚΟΝΤΙΟ   
13
2ΓΙΑΝΝΑΚΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ 32902/24/1994Τ33ΚΟΡΙΝΑ ΣΦΑΙΡΑ  
14
3ΚΟΥΡΚΟΥΝΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΝΕΟΣ      
15
4ΓΑΡΙΤΟΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ 24376/6/1977Τ35ΣΦΑΙΡΑ   
16
5ΜΠΑΝΤΕΛΑΣ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ 15729/21/1974Τ445ΧΙΛ  
17
6ΒΑΙΟΠΟΥΛΟΣ ΦΩΤΙΟΣ - ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ 22972/8/1987Τ57ΑΚΟΝΤΙΟ   
18
7ΜΠΑΛΤΑΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ 25831/20/1982Τ57ΣΦΑΙΡΑ   
19
8ΜΟΣΧΟΣ ΛΕΩΝΙΔΑΣ 24368/28/1985Τ33ΣΦΑΙΡΑ   
20
9ΚΑΡΡΑΣ ΠΑΝΤΕΛΕΗΜΩΝ 20984/8/1987Τ51ΚΟΡΙΝΑ ΔΙΣΚΟΣ  
21
10ΣΑΚΕΛΛΑΡΗΣ ΦΩΤΗΣ 213010/16/1971Τ57ΣΦΑΙΡΑ   
22
11ΒΑΡΘΑΛΙΤΗΣ ΜΑΤΘΑΙΟΣ - ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ 22926/8/1984Τ41ΣΦΑΙΡΑ   
23
12
24
13
25
Υπεύθυνη Δήλωση:Δηλώνω υπεύθυνα ότι η παρούσα Δήλωση Συμμετοχής είναι εγκεκριμένη από τον Πρόεδρο και το Γεν. Γραμματέα του Σωματείου και ότι αποδεχόμαστε ανεπιφυλακτως τους όρους της Γενικής & Ειδικής Προκήρυξης του πρωταθλήματος και την εφαρμογή των κανονισμών της Ε.Α.ΟΜ ΑμεΑ
26
Ο Δηλών
27
28
Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΦΩΤΙΟΣ ΣΑΚΕΛΛΑΡΗΣ
29
30
31
ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΠΡΩΤΑΘΛΗΜΑ ΠΑΡΑ ΣΤΙΒΟΥ ΑΝΔΡΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ
32
1-2 Ιουνίου 2024
33
ΕΝΤΥΠΟ ΔΗΛΩΣΗΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΑΘΛΗΤΩΝ-ΑΘΛΗΤΡΙΩΝ
34
Υποβάλλεται μέχρι 26 Απριλίου 2024, ηλεκτρονικά στο email: info@eaom-amea.gr
35
Oι δηλώσεις συμμετοχής θεωρούνται ότι αποτελούν δηλώσεις συναίνεσης για την επεξεργασία των απαραίτητων προσωπικών δεδομένων των συμμετεχόντων, τόσο από την Εθνική Αθλητική Ομοσπονδία Ατόμων με Αναπηρίες όσο και από τους συνεργαζόμενους Οργανισμούς και Φορείς. Τα σωματεία οφείλουν να προβούν στην ενημέρωση των συμμετεχόντων για την εν λόγω επεξεργασία των προσωπικών τους δεδομένων καθώς και για την λήψη της απαραίτητης συναίνεσής τους.
36
Αθλητικό Σωματείο
37
Αρ. Ειδικής Αθλητικής Αναγνώρισης:
38
Τηλέφωνο:
39
e-mail:
40
41
ΠΡΟΠΟΝΗΤΗΣΑ/ΑΕπώνυμο
(κεφαλαία)		Όνομα
(κεφαλαία)		ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΕΙΑΣ
ΑΣΚΗΣΕΩΣ
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΟΣ 		ΣΩΜΑΤΕΙΟ ΜΕ ΕΝΕΡΓΗ ΣΥΜΒΑΣΗΔΕΛΤΙΟ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΠΡΟΠΟΝΗΤΗ (ΔΤΠ)
42
1ΖΩΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ 7279ΟΙ ΜΥΡΜΙΔΟΝΕΣ  
43
2ΚΑΡΡΑΣ ΧΡΗΣΤΟΣ - ΜΑΤΘΑΙΟΣ ΑΓ028ΟΙ ΜΥΡΜΙΔΟΝΕΣ  
44
45
ΣΥΝΟΔΟΙΑ/ΑΕπώνυμο
(κεφαλαία)		Όνομα
(κεφαλαία)
46
1ΜΑΝΟΥΚΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ
47
2ΠΑΠΑΝΑΣΤΑΣΙΟΥ ΑΠΟΣΤΟΛΙΑ
48
3ΚΑΡΑΠΙΠΕΡΗ ΑΝΝΑ
49
4
50
5
51
6
52
Υπεύθυνη Δήλωση: Δηλώνω υπεύθυνα ότι η παρούσα Δήλωση Συμμετοχής είναι εγκεκριμένη από τον Πρόεδρο και το Γεν. Γραμματέα του Σωματείου και ότι αποδεχόμαστε ανεπιφυλακτως τους όρους της Γενικής & Ειδικής Προκήρυξης του πρωταθλήματος και την εφαρμογή των κανονισμών της Ε.Α.ΟΜ ΑμεΑ
53
Ο Δηλών
54
55
Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΦΩΤΙΟΣ ΣΑΚΕΛΛΑΡΗΣ
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100