ABCDEFGHIJK
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PREFEITURA DE SÃO PAULO
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SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO
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COORDENADORIA DE ALIMENTAÇÃO ESCOLAR
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FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE ALIMENTAÇÃO ESPECIAL
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IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE
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CÓDIGO CODAETIPO U.ENOME DA UNIDADEDRE
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TIPO DE GESTÃOTELEFONE EMAIL
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PARCEIRA
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IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO
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CÓD. EOL ALUNONOME COMPLETODATA DE NASCIMENTO
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IDENTIFICAÇÃO DO PRESCRITOR (MÉDICO/NUTRICIONISTA/FONOAUDIÓLOGO)
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NOME DO PRESCRITORREGISTRO FUNCIONAL (CRM/CRN/CRFa)
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CAMPO PARA OBSERVAÇÕES DA UNIDADE EDUCACIONAL
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IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA UNIDADE
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NOME:
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RG:
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DATA
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Os campos abaixo são de uso exclusivo - CODAE NÚCLEO DE NECESSIDADES ALIMENTARES ESPECIAIS (NAE)
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AUTORIZAÇÃO DE ATENDIMENTO DE ALIMENTAÇÃO ESPECIAL
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AUTORIZADO
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NÃO AUTORIZADO
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SITUAÇÃO PENDENTECategoria
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IDENTIFICAÇÃO DO NUTRICIONISTA DO NÚCLEO NAEDATA
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DATA
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