MPR NIR INTER-SITE

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2									Elaborado em: 02/07/2021
3			MAPEAMENTO DOS PROCESSOS E RISCOS						Participação: Nilcilene Pinheiro, Elizabete Feliciano de Paula, Dennison Hugo de Souza Monteiro, Adilson José, Ligiane Maciel Resende Gardin.
4			NIR INTER-HOSPITALAR
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6			2021						Revisão nº			Data:
7									Revisado por:
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10	Missão do serviço						Visão do serviço							LISTA DE SIGLAS
11	Tornar a regulação e gestão de acesso efetiva para um atendimento seguro, centrado no paciente, em tempo oportuno e alinhado com a tríade assistência, ensino e pesquisa desde a internação à alta hospitalar.						Ser reconhecido nacionalmente pela excelência em regulação de acesso e melhoria contínua da gestão de leitos até 2026.							CME - Centro de Material e Esterilização CC - Centro Cirúrgico CROSS - Central de Regulação de Ofertas de Serviços de Saúde HC - Hospital de Clínicas POP - Protocolo Operacional Padrão EAD - Educação à Distância NIR - Núcleo Interno de Regulação UTI - Unidade de Terapia Intensiva
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13	Resultado esperado						Alinhamento ao Planejamento estratégico
14	Em desenvolvimento						Aguardando alinhamento estratégico do HC
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16	DESENHO DO PROCESSO						Perigos	Riscos	FMEA				Barreiras	Mitigação
17	Etapa	Resultado esperado		Quando	Onde	Quem	Perigos	Riscos	S	O	D	NPR	Barreiras	Mitigação
18	Solicitação de acesso	Solicitação de acesso direcionada para especialidade de referência após 1° análise		Imediato	NIR	Enfermagem ou administrativo	Grande volume de solicitações	Demora no atendimento	4	7	1	28	Protocolo de análise e retorno de fichas de regulação \| Protocolo de comunicação com a central de regulação	Manter a central de regulação informada dos processo \| Manter a comunicação com a central de regulação
19							Falha em recursos de comunicação	Demora no atendimento	10	7	3	210	Linha analógica e digital - plano de contingência	Informar a central de regulação do problema \| acionar a informática \| Manter a comunicação com a central de regulação
20							Indisponibilidade do profissional para analisar a solicitação	Demora no atendimento	10	7	1	70	Escala médica e contato de regulador de referência Protocolo de contigência para indisponibilidade de especialidade para análise de ficha Protocolo de atualização do sistema CROSS	Acionar o residente da especialidade, após 15 minutos sem resposta, acionar o chefe do plantão da especialidade. Manter a comunicação com a central de regulação. Comunicar Central de regulação que a equipe está indisponível, se esta estiver em centro cirúrgico atuando.
21							Envio da ficha para especialidade errada	Demora no atendimento	10	5	1	50	Protocolo de atualização do sistema cross \| Protocolo de recursos tecnológicos, diagnósticos e terapêuticos disponíveiss \| Protocolo de redirecionamento de ficha	Priorizar a ficha para reduzir o tempo de retorno \| Manter a comunicação com a central de regulação
22							Direcionar ficha de especialidade ou recurso indisponível.	Demora no atendimento.	10	7	1	70	POP de recursos tecnológicos, diagnósticos e terapêuticos disponíveis. POP Atualização de recursos disponíveis no sistema CROSS	Ao perceber a não conformidade, comunicar regulador da CROSS que o recurso não é disponibilizado conforme pactuação, para direcionarem ao serviço de pactuação de referência em tempo oportuno. Registrar notificação, analisar e propor ações para prevenção e mitigação.
23							Atraso no processo de regulação do HC	Insatisfação da regulação	7	8	1	56	Protocolo de organização da regulação de acesso HC	Manter a comunicação com a central de regulação \| Priorizar fichas conforme tempo/risco
24							Acesso "paralelo" solicitado sem envolvimento do NIR	Não atender paciente prioritário.	4	6	7	168	Protocolo de organização da regulação de acesso HC \| Regimento interno \| Protocolo de notificação de não conformidade	Notificar NSP \| Notificar Coordenação NIR \| Notificar COAS \| Notificar Superintendente
25							Acesso "paralelo" solicitado sem envolvimento do NIR	Não cumprir as pactuações.	10	7	7	490	Protocolo de organização da gestão de acesso \| Regimento interno	Notificar NSP \| Notificar Coordenação NIR \| Notificar COAS \| Notificar Superintendente
26							Atraso no retorno da especialidade para enf./Tec	Vaga Zero	9	7	3	189	Protocolo de regulação para critérios e tempo de retorno	Atender paciente \| Analisar processo
27							Gravidade do paciente com necessidade de atendimento rápido	Vaga Zero	10	6	2	120	Protocolo de análise e retorno de fichas de regulação	Atender paciente \| Analisar processo
28	Análise e retorno do caso pela especialidade referenciada	Retorno de aceitação ou não do caso.		Imediato	HC	Regulador de referência da especialidade de segunda a sexta-feira em horário comercial. Chefe de plantão da UER cirúrgico e clínico nos finais de semana, feriados e plantão noturno.	Falha em recursos de comunicação	Demora no atendimento	10	8	1	80	Linha analógica e digital - plano de contingência	Manter a central de regulação informada dos processo \| Manter a comunicação com a central de regulação
29							Falha no pedido da origem quanto ao recurso solicitado	Demora no atendimento	10	7	1	70	POP de comunicação segura com as centrais de regulação	Ao receber um pedido inadequado, solicitar adeuação ao regulador da cenral, realizar o registro em planilha de controle, comunicar o gestor do NIR para este tomar as providências junto a central de regulação.
30							Direcionamento não referir a especialidade que recebeu por solicitação direta da CROSS	Demora no atendimento	10	7	1	70	POP de comunicação segura com as centrais de regulação	Ao receber um pedido inadequado, solicitar adequação a central de regulação, realizar o registro em planilha de controle, comunicar o gestor do NIR para este tomar as providências junto a central de regulação.
31							Desconhecer as especialidades que são referenciadas para o atendimento no HC	Negar caso	10	7	1	70	POP de recursos tecnológicos, diagnósticos e terapêuticos disponíveis. POP Atualização de recursos disponíveis no sistema CROSS	Ao perceber a não conformidade, entrar em contato e rever o processo com a central de regulação. Registrar notificação, analisar e propor ações para prevenção e mitigação.
32							Não localizar o responsável pela regulação	Demora no atendimento	10	10	10	1000	POP de comunicação segura entre eqquipe de regulação interna POP de atualização do sistema CROSS com os recursos disponíveis.	Ao localizar, identificar os motivos da demora, comunicar o gestor do NIR para juntos analisarem e identificar propostas de melhoria junto a equipe. Se a equipe estiver indisponível, atualizar o sistema CROSS.
33							Atraso no retorno da especialidade	Vaga Zero	10	7	1	70	POP de comunicação segura com as centrais de regulação	Ao responder, identificar os motivos da demora, comunicar o gestor do NIR para juntos analisarem e identificar propostas de melhoria junto a equipe.
34							Intercorrência que impede o médico regulador de referência de analisar o caso	Demora no atendimento	10	7	1	70	POP de comunicação segura com as centrais de regulação POP de comunicação segura entre a equipe de regulação interna POP de atualização do sistema CROSS com os recursos disponíveis.	Ao localizar, identificar os motivos da demora, comunicar o gestor do NIR para juntos analisarem e identificar propostas de melhoria junto a equipe. Se a equipe estiver indisponível, atualizar o sistema CROSS.
35							Falha na comunicação do regulador com o NIR, quando este negocia direto com a central de regulação	Perda de informação	4	7	5	140	POP de comunicação segura com as centrais de regulação POP de comunicação segura entre a equipe de regulação interna	Ao perceber não conformidade, comunicar o gestor do NIR para este tomar as providências necessárias. Registrar notificação.
36							Envio sequêncial de grande volume de fichas	Negar atendimento para ficha errada.	4	8	3	96	POP de comunicação segura entre eqquipe de regulação interna	Ao perceber a ausência de retorno, cobrar resposta e se atentar com o retorno (importante checar se a resposta é para a ficha enviada). Realizar notificação quando o retorno ocorrer com não conformidade.
37							Regulador negar, registrar relatório de recusa e selecionar a opção "Aceitar".	Aceitar caso errado.	5	1	1	5	POP de comunicação segura com as centrais de regulação POP de registros no sistema CROSS	Ao perceber realizar a comunicação com a CROSS se ainda não tiverem finalizado chamado. Se finalizado, comunicar equipe da UER sobre o aceite para programarem equipe para o atendimento. Notificar não conformidade.
38							Regulador da central de regulação alterar dados registrados pelo HC de Recusa para Aceite	Receber paciente sem preparo da equipe e recursos necessários.	5	1	7	35	POP de comunicação segura com as centrais de regulação POP de registros no sistema CROSS	Ao perceber não conformidade, solicitar adequação a central de regulação, realizar o registro em planilha de controle, comunicar o gestor do NIR para este tomar as providências junto a central de regulação.
39							Regulador da central de regulação alterar dados registrados pelo HC de Aceite para Recusa	Deixar de atender outro paciente	4	5	5	100	POP de comunicação segura com as centrais de regulação POP de registros no sistema CROSS	Ao perceber não conformidade, solicitar adequação a central de regulação, realizar o registro em planilha de controle, comunicar o gestor do NIR para este tomar as providências junto a central de regulação.
40							Registrar aceite de caso negado pelo médico regulador e não comunicar equipe.	Receber paciente sem preparo da equipe e recursos necessários.	4	1	2	8	POP de comunicação segura com as centrais de regulação POP de registros no sistema CROSS	Ao perceber realizar a comunicação com a CROSS se ainda não tiverem finalizado chamado. Se finalizado, comunicar equipe da UER sobre o aceite para programarem equipe para o atendimento. Notificar não conformidade.
41							Receber e analisar ficha de caso cuja especialidade ou recurso é indisponível.	Demora no atendimento do paciente.	3	7	1	21	POP de recursos tecnológicos, diagnósticos e terapêuticos disponíveis. POP Atualização de recursos disponíveis no sistema CROSS	Ao perceber a não conformidade, comunicar regulador da CROSS que o recurso não é disponibilizado conforme pactuação, para direcionarem ao serviço de pactuação de referência em tempo oportuno. Registrar notificação, analisar e propor ações para prevenção e mitigação.
42							Justificativa inadequada da negativa.	Vaga Zero	5	5	5	125	POP de comunicação segura com as centrais de regulação POP de comunicação segura entre a equipe de regulação interna	Solicitar melhoria da justificativa ao médico regulador quando houver fragilidade técnica na descrição da recusa.
43							Direcionamento da CROSS para o HC, sendo este para outra instituição.	Receber paciente regulado para outra instituição.	10	5	1	50	POP de comunicação segura com as centrais de regulação POP de comunicação segura entre a equipe de regulação interna	Ao perceber não conformidade, comunicar central de regulação, realizar o registro em planilha de controle, comunicar o gestor do NIR para este tomar as providências junto a central de regulação.
44	Retorno para central de regulação.	Retorno em tempo oportuno para central de regulação		Após Aceite ou Recuse do médico regulador do HC	NIR	Enfermeiro ou técnico administrativo	Resposta Negada e registrar Aceite	Receber paciente sem preparo da equipe e recursos necessários.	4	1	1	4	POP de comunicação segura com as centrais de regulação POP de registros no sistema CROSS	Ao perceber realizar a comunicação com a CROSS se ainda não tiverem finalizado chamado. Se finalizado, comunicar equipe da UER sobre o aceite para programarem equipe para o atendimento. Notificar não conformidade.
45							Resposta de Aceite com registro de Negada	Deixar de atender outro paciente	4	1	1	4	POP de comunicação segura com as centrais de regulação POP de registros no sistema CROSS
46							Ausência de resposta técnica para justificar recusa	Insatisfação da regulação	4	7	4	112	POP de comunicação segura com as centrais de regulação POP de registros no sistema CROSS	Comunicar ao médico regulador responsável pela resposta a insatisfação, orientar quanto a importância de resposta técnica adequada. Comunicar gestor do NIR para providências e notificar.
47							Ausência de resposta técnica para justificar recusa	Vaga Zero	10	7	1	70	POP de comunicação segura com as centrais de regulação POP de registros no sistema CROSS POP de comunicação de vaga zero para UER	Comunicar ao médico regulador responsável pela resposta, orientar quanto a importância de resposta técnica adequada, comunicar equipe da UER a vaga zero e notificar.
48							Resposta inconclusiva do médico regulador do HC	Falha na comunicação com a central de regulação.	10	6	1	60	POP de comunicação segura com as centrais de regulação POP de registros no sistema CROSS	Ao perceber a inconformidade solicitar adequação quando necessário. Orientar o médico regulador responsável pelo preenchimento inconforme e notificar para providências.
49							Resposta com ambiguidade para tomada de decisão	Falha na comunicação com a central de regulação.	10	6	2	120	POP de comunicação segura com as centrais de regulação POP de registros no sistema CROSS	Ao perceber a inconformidade solicitar adequação quando necessário. Orientar o médico regulador responsável pelo preenchimento inconforme e notificar para providências.
50	Gestão Setorial	Entrega de indicadores com análise mensal, fechamento e planejamento anual, mapeamento de processo e risco, elaboração de protocolos		Indicadores: Mensal Fechamento: anual na primeira quinzena de dez Planejamento: anual na segunda quinzena de dez Mapeamento de processo e risco: anual			Não realizar o registro adequado para manter os indicadores.	Falha na análise dos indicadores.	1	3	3	9	POP registros de informações para base de dados dos indicadores	Ao identificar a não conformidade, verificar possibilidade de inserir dados retroativos, se não for possível, registrar na análise do indicador. Notificar.
51							Fragilidade na análise dos indicadores	Falha na melhoria dos processos	4	7	1	28	POP de ficha técnica e análise de indicadores.	Gestor no Nir, orientar o profissional responsável quanto a necessidade de melhoria da análise, adequar e monitorar.
52							Não realizar o registro das ações periodicamente.	Falha na emissão do relatório de fechamento.	2	6	5	60	POP controle de ações de melhoria na unidade POP elaboração de relatório anual	Ao perceber que um registro não foi realizado, atualizar imediatamente.
53							Não realizar o fechamento e relatório anual.	Falha no planejamento anual.	2	3	1	6	POP planejamento anual de atividades POP elaboração de relatório anual	Realizar o fechamento e planejamento com atraso e realizar a programação do próxima para manter o cumprimento dos protocolos estabelecidos.
54							Não realizar o planejamento anual.	Falha na gestão setorial	4	10	1	40	POP planejamento anual de atividades	Realizar o planejamento com atraso e programar o próximo para manter o cumprimento dos protocolos estabelecidos.
55							Realizar o planejamento anual sem a participação da equipe	Falha na gestão setorial	10	7	7	490	POP planejamento anual de atividades	Apresentar o planejamento elaborado, rever se necessário e programar para no ano seguinte a equipe participar no momento da elaboração.
56							Não realizar a revisão do mapeamento de processo e risco.	Falha na gestão setorial	10	10	1	100	Manual de Gestão de Risco	Atualizar o MPR ao perceber que uma atividade foi acrescentada ao processo ou descontinuada. Caso não aconteça, realizar anualmente.
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