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新規 ・ 継続ＫＳＳ育成参加申込書（Joia） 令和　　　年　　　月　　　日
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ふ り が な
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選 手 氏 名男　・　女
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生 年 月 日　　　　　西暦　　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日　（満　　　　才）
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学校名又は所属チーム　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　学年）
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身体状況　身長　　　　　ｃｍ　　　　体重　　　　　　ｋｇ　　　血液型　　　　型（ｒｈ　　　）
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既存症/注意事項
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住　　　　所〒
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保護者氏名
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自宅電話番号　　（　　　）　　　　　　　　　ＦＡＸ　無・有/同/別　　　　　（　　　）
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携帯番号（緊急連絡先）
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携帯番号（緊急連絡先）
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Ｅ－ｍａｉｌ
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　　費　用　　入会金　： ￥１，０００/年（スポーツ保険加入の為）
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（会費選択して○） 　　会費　　： 　￥５.０００/月
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ユニNO
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誓約書
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　　　　このたび（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　がＫＳＳ入会について以下の内容を誓約します。
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　　1.　　行事、運営両面等で子供達皆の安全には万全を期し、時間、ルール、指示等は守る。
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　　2.　　送迎・練習・試合中などに万一不測の事故が起きた場合には、損害賠償請求等で、
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　　　　　 ＫＳＳに迷惑や負担をかけない。
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　　　　　損害補償の範囲
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　　　　　　ＫＳＳ選手　：　ＫＳＳで加入する財団法人スポーツ安全協会の「スポーツ安全保険」
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　　　　　　　　　　　　　　　で保障される範囲。
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　　　　送迎保護者　　： 各個人で加入の保険を利用
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　　3.　ＫＳＳ規約を認め、事業の運営に必要な送迎、会費の入金など運営に必要な事項および
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　　　　規約施行に協力する。
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日
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選手氏名
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保護者氏名印
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