ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZ
1
2
KARTU BANTU PEMERIKSAAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
3
POSYANDU…..................................................
4
5
6
Nama Anak
:Bilal Fadila.................................
Dusun/RT/RWGuDang, 01/02
7
NIK
3312052505080003
Desa/Kelurahan/Nagari
Genengharjo: …....................................................
8
Tanggal Lahir
: 25-05-2008
KecamatanTirtomoyo
9
Jenis Kelamin
: Laki-laki /Perempuan
Diisi langkah 1
10
Nama Ayah/Ibu
: Salamun/ Parsi…......................................................
Riwayat Keluarga (Penyakit)
: a. Hipertensi
b. DM c. Stroke d. Jantunge. Asma f. Kanker g. Kolesterol TinggiDiisi langkah 2
11
Alamat
Gudang. Rt 01/02
(Lingkari jika ada)Diisi langkah 3
12
No. Hp
: ….....................................
Perilaku Berisiko Diri Sendiri
: a. Hipertensi
b. DM c. Stroke d. Jantunge. Asma f. Kanker g. Kolesterol TinggiDiisi langkah 4
13
(Lingkari jika ada)Diisi langkah 5
14
15
16
Waktu ke Posyandu
(tanggal/bulan/
tahun)		Hasil Penimbangan/ Pengukuran/PemeriksaanEdukasiRujuk
Pustu/
Puskesmas
17
18
Berat Badan
(Kg)		Tinggi Badan
(Cm)		IMT

Sangat Kurus (SK)/
Kurus (K)/
Normal (N)/
Gemuk (G)/
Obesitas (O)]		Remaja berusia ≥ 15 tahun Skrining Gejala TBC
(jika 2 gejala terpenuhi maka dirujuk ke Puskesmas)		 Skrining masalah kesehatan
HEEADSSS (Home, Education/Employment, Activities, Drugs, Sexuality, Self Image and Safety)
Jika dari pertanyaan yang diajukan, menjawab Ya (Y) sebaiknya lakukan rujukan ke Pustu/Puskesmas
19
20
Lingkar Perut
(Cm)		Tekanan DarahGula Darah Remaja Putri
21
22
Sistole/
Diastole		Rendah (R)/
Normal (N)/
Tinggi (T)		Rendah (R)/
Normal (N)/
Tinggi (T)		Kadar Hb
mg/dL		Anemia

Ya/
Tidak		Batuk terus menerus

Ya /
Tidak		Demam lebih dari ≥ 2 minggu

Ya /
Tidak		BB tidak naik atau turun dalam 2 bulan berturut-turut

Ya /
Tidak		Kontak erat dengan Pasien TBC

Ya /
Tidak		Memiliki masalah
di dalam rumah (Home)
Memiliki Masalah
dengan Pendidikan atau Pekerjaan (Education/
Employment)		Memiliki
Masalah Dengan Pola Makan (Eating)
Memiliki
Masalah dengan Aktivitas (Activity)
Memiliki masalah
dengan obat-obatan (Drugs)
Memiliki masalah dengan kesehatan seksual (Sexuality)
Memiliki Masalah
dengan Keamanan
(Self Image)
Memiliki keinginan bunuh diri/depresi (Safety)
23
24
Apakah kamu merasa nyaman di rumah?

Ya (Y) /
Tidak (T)
Apakah kamu merasa ada beban di sekolah?

Ya (Y )/
Tidak (T)		Apakah ada yang kamu suka atau tidak suka pada tubuhnu?

Ya (Y) /
Tidak (T)		Apakah kamu mempunyai teman diluar grupmu?

Ya (Y)/
Tidak (T)		Apakah kamu pernah mengonsumsi rokok/alkohol atau obat-obatan (narkoba)

Ya (Y)/
Tidak (T)		Apakah kamu pernah melakukan hubungan seksual dengan laki-laki/perempuan?

Ya (Y)/
Tidak (T)		Apakah kamu merasa tidak aman di rumah/lingkungan sekolah/di masyarakat/ dijalan?

Ya (Y)/
Tidak (T)		Apakah kamu pernah merasa ingin bunuh diri?

Ya (Y)/
Tidak (T)
25
26
123456789101112131415161718192021222324
27
28
11-09-202443,4162,3119/85
29
30
…...15-10-202442163114/76
31
32
…...13-11-202441,1163114/79
33
34
…...
15/12/ 2024
4316360,6122/86
35
36
…...……..... 20...
37
38
…...09-02-202542,7163,651103/68
39
40
…...……..... 20...
41
42
…...……..... 20...
43
44
…...……..... 20...
45
46
…...……..... 20...
47
48
…...……..... 20...
49
50
…...……..... 20...
51
52
…...……..... 20...
53
54
…...……..... 20...
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100