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山梨県ソフトボール協会　　　　　　　　　　　　　　2023大会参加用
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１．本確認書は、参加するチームのメンバーの健康状態を確認することを目的にしています。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２．本用紙の提出があった場合のみ、大会への参加を許可します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　３．参加者は、参加当日６日前からの健康状態を把握し、大会参加の可否について判断をおこない、参加する場合は責任をもって本用紙を提出してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　４．ご自身がコロナ陽性者並びに濃厚接触者となった場合は、医療機関または保健所の指示による療養期間解除日以降で、体調に問題が無ければ、大会に参加できます。
５．本用紙に記入いただいた個人情報については、山梨県ソフトボール協会において厳重に管理・保管し、関係者の健康状態の把握、来場可否の判断及び必要なご連絡のみに使用します。 また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第３者に提供いたしません。 ただし、大会において感染者又はその疑いのある方が発生した場合には、保健所等に提供する場合があります。
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令和5年月日
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大　会　名
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参 加 立 場　　　　　　　　　　　　　　(〇で囲む)
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ふりがな電話番号
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氏名
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住所〒
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＜全参加者の本日の健康状態＞受付時体温℃
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観察項目チェック欄
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①　37.5℃以上の発熱はない
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②　のどの痛みはない
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③　咳（せき）はでない
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④　痰（たん）が出たり、からんだりしない
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⑤　鼻水、鼻づまりはない
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⑥　頭は痛くない
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⑦　だるさ（倦怠感）はない
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⑧　息苦しさはない
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⑨　体が重く感じ、疲れやすくはない
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⑩　味覚異常はない
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⑪　嗅覚異常はない
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