ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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実 務 経 験 証 明 書
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　　　年　　　　月　　　　日
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施設又は事業所所在地及び名称
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代表者氏名印
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（役職・氏名）
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電話番号
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　　下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。
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フリガナ（生年月日　　年　　月　　日）
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氏　　名
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現　住　所〒
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施設又は事業所名
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施設・事業所の種別（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
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業　務　期　間①　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日（　　　年　　　月間）
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②上記算定開始日から算定終了日までの日数日
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③　うち、介護等の要援護者に対する直接的な支援業務に従事した日数日
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業　務　内　容職名（　　　　　　　　　　　　　　　）
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（注）１．施設又は事業所名欄には、知的障がい者更生施設等の種別も記入すること。
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２．
業務期間欄は、次のとおり記入すること。
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欄①　在職期間の始期及び終期を記入すること。
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　現在、既に必要とする実務経験期間を満たしている場合は、実務経験証明書作成日までの期間または、退職した日までの期間を記入してください。
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欄②　在職日数を記入すること。
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３．業務内容欄は、看護師、生活指導員等の職名を記入し、本来業務について、老人デイサービス事業における○○業務、○○実施要綱の○○事業の○○業務等具体的に記入すること。
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　また、療養病床の病棟等において介護業務を行った場合は明記し、当該病棟が療養病床として許可等を受けた年月日を記入すること。
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４．証明内容を訂正した場合は、証明権者の職印を押印してください。なお、修正液による訂正は認められません。
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