ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
39
2
แบบรายงานการเรียกเงินเพื่อส่งคืนเป็นรายได้แผ่นดิน
3
จังหวัด.................................................
4
ลำดับสหกรณ์/กลุ่มเกษตรกรปีที่สหกรณ์/กลุ่มเกษตรกรสมาชิกดอกเบี้ยชดเชยที่เรียกคืน
สาเหตุที่เรียกเงินคืน
5
ที่
ได้รับเงินชดเชย
(ราย)(บาท)
6
7
8
9
10
11
12
13
ลงชื่อ...............................................................
14
(..............................................................)
15
ตำแหน่ง............................................................
16
กลุ่ม....................................................................
17
ผู้รายงาน
18
เบอร์โทร.........................................................
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100