Hoja de Inscripción III Subida Valle del Jerte.xlsx

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2			III Subida Valle del Jerte										Nombre de la prueba
3			Campeonato de Extremadura de Montaña										III SUBIDA VALLE DEL JERTE
4													III SUBIDA VALLE DEL JERTE
5																23 - 24 de Julio de 2022
6					ESCUDERÍA PLASENCIA								SOLICITUD de INSCRIPCION
7					Plaza Mayor, nº 6, 1ªPlanta
8					Plaza Mayor, nº 6, 1ªPlanta								Fecha y hora de recepción								Nº Entrada			Nº Rallye
9					10600 - Plasencia								Fecha y hora de recepción								Nº Entrada			Nº Rallye
10					10600 - Plasencia								Fecha:											123
11					Teléfono - FAX: 644 836 673
12					Teléfono - FAX: 644 836 673
13					Enviar a:								Hora:
14					inscripciones@fexa.es
15					administracion@escuderiaplasencia.org
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17	DATOS PERSONALES
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19	COMPETIDOR	INDIVIDUAL
20		1º Apellido							2º Apellido						Nombre:
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22		COLECTIVO
23		Denominación:										Representante:
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25		Dirección										C.P.:			Población:
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27		Provincia:					País:					NIF / CIF:						Licencia:					Copia:
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29		Teléfono MOVIL:				Teléfono FIJO:				FAX:					e_mail:
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32	PILOTO	1º Apellido							2º Apellido						Nombre:
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34		Dirección										C.P.:			Población:
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36		Provincia:					País:					NIF:						Licencia:
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38		Teléfono MOVIL:								FAX:					e_mail:
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42	DATOS del VEHÍCULO
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44	Marca:						Modelo:					Cilindrada:					Turboalimentado				Cilindrada corregida:
45																		Si		No
46	Grupo:						Clase:					Matrícula:					Ruedas motrices				Ficha Homologación:
47																		2rm		4rm
48	NO SERAN ACEPTADAS las inscripciones a las que le falte alguno de los datos anteriores. Además, y con carácter OBLIGATORIO, debe adjuntarse al Boletín, una fotocopia de la primera página de la Ficha de Homologación del vehículo donde se recoge el número de la ficha y la cilindrada del mismo.
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51	DERECHOS de INSCRIPCIÓN
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53	DERECHOS de INSCRIPCIÓN						Turismos			Monoplazas				Importe de derechos a abonar
54	Con publicidad facultativa							190,00 €			220,00 €				Concepto							Importe
55	Sin publicidad facultativa							380,00 €			440,00 €
56	Placa asistencia adicional							150,00 €			150,00 €				- Derechos de Inscripción
57	FORMA DE PAGO														- Placa asistencia adicional
58					Num. Cuenta/ENTIDAD BANCARIA:
59				ES76 2100 5947 9102 0006 8554											TOTAL DERECHOS
60		Por Transferencia
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63	El abajo firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento y declara conocer los reglamentos por los que se rige la prueba los cuales deberá respetar, y solicita su inscripcion en la prueba arriba indicada.
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65	De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 les informamos de que sus datos personales forman parte de un fichero cuyo responsable es la Federación Extremeña de Automovilismo, con domicilio en Almendralejo, C/ Real 3. La finalidad de este fichero es llevar a cabo la gestión y control de los participantes en la prueba. Si lo desean podrán ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, dirigiéndose por escrito a la dirección señalada y adjuntando una fotocopia de su DNI."
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69	El Concursante							El 1er. Conductor
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74	Fdo. ________________________________									Fdo. ________________________________
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76				En							, a		de						de 2022
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