ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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20 年度 状況調査票
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年　　　　　月　　　　　日　現在
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（ふりがな）男　女　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　年　　　　月　　　　日生
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児童名（　　　　　才　　　　ヶ月）
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保護者名続　柄
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現住所（〒　　　　　　-　　　　　　）
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電 話（自宅）携 帯（父）
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（母）
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家　族　関　係
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氏　　　　　名続　柄生年月日年齢勤務先名　・　通学校名
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自宅から保育園までの地図かかりつけの内科又は小児科
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名称
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住所
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電話
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かかりつけの耳鼻科等
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名称
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住所
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電話
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その他
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通園方法(徒歩・自転車・自動車）要する時間（　　　　　分）
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