ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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教 室 使 用 願　（塾 員 用）
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 年 月 日
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出席者については主催者側で把握をお願いします。必要に応じて、出席者一覧をご提出いただく場合がございます。
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＊冷暖房期間（6/15～9/30・11/15～4/10）以外の冷暖房利用には、別途申請が必要になります。
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使用希望教室
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＊ご希望の教室、　規模、校舎などをご記入ください
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使用許可教室
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（管財担当記入）
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利 用 日 時　　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　）　　施設確保時間　　　（準備・後片付けの時間含む）　時　　　　分 ～　　　　時　　　　分　
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開催時間（実時間）　時　　　　分 ～　　　　時　　　　分　
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会　合 名 称
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会　合　目　的　
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予定参加人数塾内　　　　　　　　　　（教員・学生・職員）名塾外　　　　　　　（塾員・その他）塾員　　　　　　　　　　　名
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その他　　　　 　　　　　名
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　　　 主催者主催者名
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利 用 責 任 者所属部門・部署・職名
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氏 名 ㊞
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　　　※利用責任者が会合に出席しない場合は、教室等はご利用いただけません。
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事 務 連 絡 先所属･団体名
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氏　　　　名
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住 所 〒
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Ｔｅｌ ･ Fａｘ　Tel.　　　　　（ 　 ）　　Fax.　　　　　（ 　 ）
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Ｍａｉｌ　　　　　　　　　　　　　　＠
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内線（塾内者）
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（有料の場合）請求書宛名
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使　用　機　材　（使用予定の機材を○で囲んでください。教室によりご利用いただけない機材もございます）
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学内ネットワーク（有線・無線）はご利用になれません。
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マイク（有線） ・ マイク（ワイヤレス） ・ プロジェクター ・ 書画カメラ
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 その他（具体的に）：
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連絡事項備　　考
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・1人あたり2,000円以上の参加費を徴収する場合はチェック
※使用料・維持費については、施設の使用案内をご覧ください。
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※教室は飲食禁止です。
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※土日祝日の利用については運用が一部異なりますので、
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　　詳しくは使用案内をご参照ください。
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［管財担当記入欄］教室管理室有料コピーＫＩＦ台帳
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受付内 訳内 訳 ＊１時間当たり（税別）　メモ
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使用料課金 ／ 免除維持費（平日）
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（土・日・祝日）
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無料 理由：
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【回付先】 使用機材有りの場合：教室管理室2022.4.1
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