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＜　　剣　道　　＞
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受審段位段支部名　　　　　　　　　　　　　　　　　支　部
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ふりがな男・女勤務先名　　　住　　所
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名　　　前〒
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℡
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生年月日　　　年　　月　　日　生　(　　　才)受審地
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住　　所〒(年月日)
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前段取得　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
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(場　所)
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℡
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＜講習会・稽古会参加実績＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜受審対象講習会・稽古会＞
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講習会・稽古会名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日①三重県中央講習会　②全剣連後援講習会
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③高段受審予定者講習会　④審査員・審判員講習会
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⑤各ブロック稽古会（北勢・中勢・南勢・伊賀・紀州）
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※有効期間1年間⑥その他全剣連主催・共催講習会及び稽古会
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＊ご記入いただいた個人情報は受審申請及び登録以外には使用いたしません。
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