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Noベスト or
バッド		当時の勤務先職種活動範囲の広さ活動の分類活動内容成功、もしくは失敗と判断した理由成功要因や失敗要因、その活動をする際のポイントや注意点、成功するための条件など
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1ベストプラクティス外来も在宅も行う診療所医師地域での取り組み勉強会・交流会医師会単位で地域における「医療と介護をつなぐ会」（→ 現 在宅医療介護連携研修会）を定期的に開催し、関連職種がつながる素地づくりを行っています．具体的には、ケースカンファレンス、ACPや認知症に関するテーマ学習など行っています．訪問看護、ケアマネージャ、薬剤師、介護事業所らの関心は高く参加者が多い一方、医師、特に病院医師の参加数が伸びないことが課題です．課題も多いですが、まずは行政、医師会主導で行えているこの企画を継続、発展させていくことができればと思っています．地域で起こっていることを俯瞰的な視点で見ることができる医療従事者、介護従事者たちが増えることでこの地域のケア移行の前後を分析的に捉える力量がアップしていくと、よりスムーズなケア移行になっていくのではと期待します．（もちろん、具体的な他の方略も多数必要だと思いますが）
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2バッドプラクティス外来も在宅も行う診療所医師個人での取り組み退院カンファレンスの質が低い退院後、在宅医療に移行するケースでは退院前カンファレンスを行っていただくよう依頼する．・退院前カンファレンスが、取ってつけたおざなりな内容にとどまってしまう．
・退院前カンファレンスに主治医が来ない、来てもすぐに呼ばれてしまう．
・退院前カンファレンスの意義が、特に病院側で理解されていない．
・ケア移行において重要な情報共有、役割分担、決めておくべきこと、本人・家族・関係者を含めた意思統一、といったことへの働きかけが十分に行えていない．
など...　モヤモヤする日々が続いています．		地域の基幹病院の医師たちと一緒に、ケア移行について検討することができればと思いますが、単に具体的な事例の検討だけではできる、できない、要求のし合い、押し付け合いになってしまうのではと懸念します．地域における共通の視点（患者さんが安全に在宅に帰り、再入院を防ぐ、悪化した場合は病院側にも協力をしてもらう）を上手く持つことができればと思いますが、なかなか難しいと感じています．

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3ベストプラクティス急性期がメインの中小病院医師地域での取り組み, 施設での取り組み, 個人での取り組みその他2人主治医体制
extensivist モデル		在宅以降率の増加
在宅看取りの増加		顔の見える関係性と、急性期側の在宅診療見学
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4ベストプラクティス地域包括ケアなど亜急性期・慢性期がメインの中小病院・有床診療所医師施設での取り組み連携室在宅サービスが必要になりそうなケースについては、常に連携室MSWと情報共有している。在宅サービス担当者とのやりとりにおいて、MSWが患者さんや家族の顔が分かる関係となっており、連携がとてもスムーズ。単純に、連携室MSWが凄腕であること。基礎資格が医療系で地域で長年ケアマネをしていた方が入職してくださったおかげで、ケアマネにも顔が利き、在宅サービスについても精通しており、また患者さんや家族の評判もとても良い。
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5ベストプラクティス外来も在宅も行う診療所医師地域での取り組み勉強会・交流会2013年よ北海道宗谷地域における在宅医療介護連携推進事業の事務局を北海道より依頼され、事業を担ってきた。2016年より地域基幹病院である、稚内市立病院内科カンファに毎週参加し、患者さんの情報共有を深化させてきた。また、連携推進事業継続により、訪問看護ステーションの増加、訪問介護事業所の増加につながり、基幹病院から在宅への退院援助がよりスムーズになった。その結果、稚内市における在宅・施設見取りは突然死例を除き、稚内市全体の年間死亡総数450-460名のうち、60-70名で推移するようになった在宅医療介護事業所スタッフ同士の顔の見える関係作りから始まり、腹のうちが見える関係に進化したこと、基幹病院である市立稚内病院において医師に始まり、その他のコメディカルも在宅療養・在宅見取りの意義が理解されたこと、地域において在宅見取りが多いホットスポットが増えたことなどがあげられる。在宅医療介護連携推進事業は、保健所主導で開始されたが、その後稚内市に事業が移管され、稚内市として推進事業協議会の活動に積極的に参加するようになったことで、基幹病院である市立稚内病院の考え方が変化したことが大きい。
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6バッドプラクティス外来も在宅も行う診療所医師個人での取り組み患者・家族とのコミュニケーションエラー外来と訪問診療家族と訪問診療している方の最後どこで診たいかなどを話し合ってなかったため家族から呼吸停止かもといわれて救急搬送してしまった。
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7ベストプラクティス地域薬局薬剤師地域での取り組み, 施設での取り組み, 個人での取り組み多職種連携かかりつけ薬剤師として、地域住民の幅広い相談にのっている。そして、それぞれの適切なところに繋ぐ。相談がきっかけで、地域にかかりつけ医を持つことができた。かかりつけ薬剤師が両方の医師を知っていることがポイントで、地域薬局は住民の幅広い相談に乗ることができる機関であることの周知が成功するための条件になるかと考える。
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8バッドプラクティス大病院医師個人での取り組み医療者間のコミュニケーションエラーかかりつけ医に診療内容を報告（状況を書面で送る）する複数のかかりつけ医（診療所）に受診していたので、郵送先に漏れがあっった複数の診療所との連携は、どこが本当のかかりつけ医（最初の相談先）かを明確にし、その状況を患者、家族、医療機関などで共有する
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9ベストプラクティス地域包括ケアなど亜急性期・慢性期がメインの中小病院・有床診療所医師地域での取り組み, 施設での取り組み勉強会・交流会急性期病院を持ち回りの会場として、その病院から在宅に紹介されて亡くなった患者のですカンファレンスを公開で行っている多くの病院が自分の病院でも開催してほしいとオファーが来て実際に開催されていることと、終了後のアンケート結果から亡くなった患者の経過のわかる情報提供書を紹介元の医師だけではなく連携室にも送った。丁寧な事例の振り返り、会場を急性期病院で行うこと
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10ベストプラクティス外来専門の診療所医師地域での取り組み多職種連携地域NST、地域糖尿病連携チーム患者が悪化しないで次のステップに進めた。医師から連絡する。医師が旗振り役を行う。
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11バッドプラクティス外来も在宅も行う診療所医師個人での取り組み患者・家族とのコミュニケーションエラー小児科専門の毎週定期訪問診療判断が遅れ在宅拒否となりました。〇〇市内で小児科を開業しています。4年前より△△市内で毎週訪問医療を行なっています。2年前、外来中に市内のクリニックより担当患児発熱の連絡がありました。外来も忙しく基幹病院への紹介を依頼しましたが、患児への連絡は出来ませんでした。しかしながら、クリニックは管理費の関係上、往診はしないと駄目と判断され、内科の医師による往診になりました。私自身、往診開始から期間も短くカルテに患児情報記載少ないまま代理をお願いする事になりました。結果、悪化し肺炎にて入院となりました。結果、往診契約破棄となりました。
ポイントとして、往診回数は2回程度でしたが
その間に私自身の立場、何処に居るのか、〇〇市で医療を行なっている場合は基幹病院への連携をしておく、前医がどの様に対応されていたか把握しておくなど情報収集の大切さが分かりました
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12ベストプラクティス外来も在宅も行う診療所医師地域での取り組みICTベイエリア地域医療ネットワークというICTシステムを導入して、連携する地域中核病院の電子カルテの一部を常時閲覧できるネットワークを構築した。処方内容や入院での処置をすぐに確認でき、紹介状でのやり取りという時間のかかる工程をなくすことができた。病院での診療行為が見える化され、モヤモヤすることが減ったため。患者サマリーを作るのにも役立った。紹介状作成などの書類業務も減った。ICTシステムを活用した医療情報の共有について、患者側の理解を得るための説明を、診療所側ではなく地域中核病院の地域連携室が担ってくれたため、業務負担が過剰になることなく、スムーズに導入できた。ICTシステムはどうしても提供者より利用者の負担が大きくなる傾向があるため、提供者側からのサポートが手厚いと導入しやすいです。
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13バッドプラクティス外来専門の診療所医師地域での取り組みその他勉強会基幹病院に専門医がいないため連携が不十分なときがある。主治医が結局のところ1人になってしまう。状態悪化時はコンサルトしても本来の病院の主治医がみる場合のタイムラグがある。専門医を増やすしかない。大学の応援が必要だが、昨今の専門医制度のハードルの高さで入局する先生が少ない。早め、つまり学生レベルでこの問題に取り組んでほしい。
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14ベストプラクティス在宅専門の診療所医師施設での取り組み患者・家族とのコミュニケーション病院から紹介されて訪問診療が開始になる方のうち、一部の方は訪問診療をそもそも希望していない方がいます。医療者からみると必要そうに思えても、本人や家族はまだ求めていないことが少なからずあり、結局断られる症例もあります。経済的負担が背景にあることが多く、病院ではとらえにくいのかなと感じています。一方で、そういう方に診察前に電話でお話しても、うまく伝わらないことが多く、当院でも試行錯誤しています。現時点での対応策としては、とりあえず初回往診して、対面で意向を聞いたり、訪問診療の仕組みやかかる費用について説明をしています。対面で話すことが一番重要だと思います。医師からの説明であることが重要である症例もあるかもしれません。
まずは訪問診療とは何ぞやという漠然とした「不安感」を払拭する必要があり、時間をかけた説明（むしろ患者からの質問を受ける姿勢）が必要だと考えています。
可能であれば、訪問診療の仕組みや費用については病院で予め説明がなされるとうれしいですが、そのためにはより密な病診連携が必要かもしれません。		左記
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15ベストプラクティス急性期がメインの中小病院看護師施設での取り組み, 個人での取り組み患者・家族とのコミュニケーション、多職種連携在宅移行に際し、ACP、意向確認、家族指導、在宅スタッフとの連携を実施。一旦入院した場合には退院時同行し連携や指導を行う。その後退院後訪問を行ったり、外来通院には、外来同棲を行っていた連携が取れていたことと、家族や患者の信頼信頼を得る、背景を理解して指導を行う、相談窓口を明確にしておく
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16ベストプラクティス外来も在宅も行う診療所医師地域での取り組みその他在宅医療と外来診療において地域包括ケアに関する活動地域住民への在宅医療の啓蒙が進んだため。病院ないし介護施設との連携や多職種との連携をとるため顔の見える関係をつくる。
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17ベストプラクティス外来も在宅も行う診療所医師個人での取り組み勉強会・交流会地域の訪看、薬剤師、ケアマネら、他職種と施設を越えた関わりを持つために勉強会や座談会を行っている。地域ではリソースはあるが、施設がまたがって上手くいかない場合がある。施設をまたがっても同じ想いで患者さんに関わっていくチーム医療を実践しているまずは地域医療に対するマインドを共有していくこと、その想いに、地域と医療と介護の架け橋ができ繋がり広がっていく。
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18ベストプラクティス外来も在宅も行う診療所医師地域での取り組み, 個人での取り組み勉強会・交流会、その他医療介護の連携を深める会、地域医療連携協議会の代表。県医師会理事、副会長。話し合うこと、相手を尊敬すること。真摯に取り組むこと。
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19バッドプラクティス外来も在宅も行う診療所医師地域での取り組みその他地区医師会で行った取り組み。急性増悪した際スムーズに入院先を確保するため、あらかじめ医師会に患者の基本情報を登録し、医師会の手配で入院を仲介できるようにした。登録数が少なかった。結局当日診療情報提供書が必要になるため、あらかじめ書類を作成することが二度手間になっている。登録した患者情報はしばしば更新しなければならず、それも手間である。当日入院先病院を探すのがそれほど困難ではない。
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20ベストプラクティス在宅専門の診療所看護師施設での取り組み連携室退院前カンファレンスなどで病院を訪問した時には連携室にも挨拶に行き、リーフレットとチラシと新規受付用紙を渡している。新規の相談をいただいている。お互いにスムーズに連携できるようになった。看看連携(MSWさんを含む)を強化することで、お互いに相談のハードルが下がっているような気がする。
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21ベストプラクティス在宅専門の診療所医師地域での取り組み多職種連携食支援にフォーカスした多職種連携成功：病院では難しいとと言われた患者に対して食支援の成果が出てきている。自院で管理栄養士を積極的に採用し、在宅医療の専門性を高めるような育成をし、管理栄養士に多職種連携のハブになってもらった。
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22ベストプラクティス調剤薬局薬剤師地域での取り組み, 個人での取り組み勉強会・交流会札幌市中央区では、在宅ケア連絡会が毎月一回行われています。毎月斬新な内容でグループワークをしたり、講演会形式でレクチャーがあったり。ドクターを始め様々な職種で意見交換ができています。成功であると言い切れないのですが、これが基となり顔の見える関係性が作れて
今後に活かせると感じています。実際に病院のソーシャルワーカーの方とのやり取りがしやすい環境になりました。
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23バッドプラクティス外来も在宅も行う診療所医師個人での取り組み患者・家族とのコミュニケーションエラー訪問診療への移行最終的に外来のままであったために対応が間に合わず緊急入院となった入院死亡症例訪問診療の必要性を時間をかけて十分説明出来なかった
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24ベストプラクティス外来も在宅も行う診療所医師地域での取り組み勉強会・交流会医師会忘年会での在宅医療をしている医師の病院医師への全体アピールと個別挨拶病院の部長や課長クラスの先生（当地域に長くいる医師やローテーターの若手医師の医局の上司）に在宅医療の受け皿を知ってもらうことで、薬だけ家族受診の人やADL低下のため通院困難となった方の在宅医療への紹介に繋げることができたから。
まずは顔の見える関係づくり。これは医師会忘年会で病院、診療所問わずに管内で働く医師が幅広く参加してもらう声かけが重要です。医師会理事でもある各病院長からお達しがあります。医師会忘年会内の、出し物として、在宅医療システム検討委員会という医師会内の委員会に所属している医師が自己紹介をします（真面目すぎるよりも少し面白くするのがポイントです）。その後、忘年会の中で、各テーブルにご挨拶へ行き、薬だけ受診や外来通院困難になった場合、在宅医療の選択肢として紹介していただいて構わない、旨を説明します。
なお、具体的に紹介をいただいた後の返書や看取りの報告なども大事です。これを年1回繰り返しながら、親在宅派の総合病院部長クラス医師を増やしていきます。
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25ベストプラクティス急性期がメインの中小病院医師地域での取り組みその他摂食嚥下障害を持つ患者さんがいても専門に診療する医療機関が富山県にはほとんど無いために施設　在宅　入院中の患者さんに外部の医療機関である当院がポータブルタイプの嚥下内視鏡を持参し嚥下評価を行えるようにしています。院内においては、統括して私が関わっている嚥下チームがどの診療科の入院患者さんでも評価できるようになった。グループ外の施設においても他の急性期の公的医療機関から退院した直後に施設でも嚥下内視鏡評価の依頼が発生するようになり、他院で食形態を下げられ、本人希望のおかきなどを食べられなかったが当方の評価で食べることのできる嚥下機能であることが判明した本人の満足度を上げられた。他にも他院の療養病院に前医の急性期医療をしている公的医療機関からの申し送りで、経口摂取を止められていた方が居たが、その方の嚥下評価を往診でする事で経口摂取のみで栄養管理ができるようになった。他にも例が多数あります。過去からの因習に囚われないこと。他の医療機関だからといって嚥下評価を行うことに躊躇するとその方がその後一生食べられなくなる事になるので、患者さんの利益を考えればそのような因習にこだわらずに行う事。自分しかその知識や技量を持っていないのであれば、自ら出向いて医療を行う事。
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26ベストプラクティス急性期がメインの中小病院医師施設での取り組みその他訪問診療短期間で再入院になるのではと予想していたが、褥瘡ができながらも在宅療養を続けられている。ヘルパーや訪問看護師の頻回の訪問。LINE等での訪問看護師との頻回の連絡。
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27バッドプラクティス外来も在宅も行う診療所医師ケアマネージャに在宅医療の関りを知ってもらう医療者間のコミュニケーションエラー親しいケアマネジャーと不定期だが気楽な会合開いている成功でも失敗でもないが、一般に在宅主治医を持つ流れは病院に通院しにくい状況になったた時。病院主治医は日常ケアの必要性は感じており介護保険使用する段階でケアマネジャーがつく。日常医療対応必要になると診療所外来、在宅医に依頼する。ケア流れは、ケアマネ→訪問介護、リハビリテーション→訪問看護→在宅医師の順。私は二人主治医の課題のひとつに在宅医師の専門性の中身がはっきりしていない事が要因の一つと感じている。「総合診療」がその専門性と思いますが「総合診療」自体の認識が薄い。在宅医療の認識、枠組みが「訪問診療している医師でその医療の中身の内容は多様。これでは病院主治医がその必要性はあまり感じない。ケアマネジャーとの交流で少しでもその存在を知ってもらっている。二人主治医の課題とは別になるが、外来、在宅をしている医療機関としては、在宅医療は地域リソースと内部訪問看護体制に影響される。在宅専門医療機関があると患者紹介されるのは不利になる。外部の訪問看護ステーションは密な連携は難しいため内部の訪問看護必要になる。医療機関の安定した体制、対応が必要。
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28バッドプラクティス在宅専門の診療所看護師施設での取り組み, 個人での取り組み, ケア移行に重点を置いた訪問看護事業の立ち上げ介護力の評価エラー認知症高齢者の外来通院時の情報共有を連携室と協力
訪問看護事業の利用に関わらず、当院入院中の患者様の14日後、１か月後、３か月後の病状フォローと退院調整の誘導		付き添いの家族の認知機能低下へのフォローが実施できておらず、本人はもちろん家族も通院の状況を記憶できない認知機能低下を有していた
体調不良を契機に訪問看護が導入となり、本人と家族双方への支援開始
併せて外来・連携室看護師との連絡調整を開始となった		「しっかりしている家族」との思い込みや診療対象を本人と家族の機能全般に診る視点を医師と協力して看護師も介入することは必須
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29ベストプラクティス在宅専門の診療所医師地域での取り組み勉強会・交流会急性期病院緩和ケア医師と定期的に勉強会を実施したお互いが抱える患者が理解でき、スムースな連携につながった診療所側からのプッシュ連携が重要と感じる
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30ベストプラクティス急性期がメインの中小病院医師地域での取り組み多職種連携こども病院外来から在宅への移行事例の依頼があったらこども病院外来受診時に合わせて外来カンファレンスを設けてもらい、顔合わせ、デバイス交換やお渡し物品全ての確認、いつからどの程度移行するのか、今後の方針などの確認を行っている。自分自身の10年ほどの在宅経験の中でも初、当院としても初の移行事例でこの方法でスムーズな在宅移行に成功し、以降も2例の在宅移行ができたから。県内の移行推進に取り組んでいる出身プログラムの後輩の取り次ぎで、以前同じ病院で働いたことのある後輩小児科医が主治医の事例が初だったため、診療情報提供以外の意思疎通が取りやすかった。
直接外来に赴くことで物品や処置について診療情報に無かった部分も漏れなく確認できた。車片道40分かかるためほぼ半日ががりとなり多忙時は時間的負担が大きいが、現状では必須だと感じる。
当事例の移行成功要因としては保護者が非常に大らかで移行を熱望している患者を初の事例に選定した小児科医の選択と、保護者の理解という個別要素が大きい。
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31バッドプラクティス急性期がメインの中小病院医師地域での取り組み患者・家族とのコミュニケーションエラー、医療者間のコミュニケーションエラーこども病院外来から在宅への移行紹介事例。デバイスが胃瘻のみのためこども病院でのカンファレンスは行わず患者と保護者に当院外来で面談を行ったところ、「まだ移行の説明を主治医から受けていない」と立腹されていた。よく主治医と相談してくるように、当院は無理に在宅移行させる意図は無いことなど丁寧に説明しまだすぐに移行しなくていい旨を伝えたが「いつか移行することは納得しているから訪問診療は初めてほしい」と言われ初回訪問診療日を設定。別患者のカンファレンスでこども病院に赴いた際に担当MSWから声をかけられ主治医と話すことができたため保護者の言い分を伝え、初回訪問診療予定日までに外来受診があったため解決したものとばかり思っていたが、結局初回の前に断りの連絡が入り、当院外来での胃瘻交換を希望したため在宅とは別の調整を余儀なくされた。訪問診療のためのあらゆる準備が無駄になった。結果的にはこども病院の医療ケア外来から当院外来への移行としては成功しているが、外来から外来の移行であれば他にも成功している事例もありこんなに回りくどくなる必要が無かった。調整にあたった私と外来看護師の徒労感が強かった。結果的にはこの事例でこども病院外来にカンファレンスに赴いていたら更に徒労だったため、カンファレンスを開催しなかったことは失敗の要因とは考えられない。
こども病院からの移行にこちらも慣れてきたが知り合いの後輩小児科医以外からの紹介が増えてきたことで当院、主治医、保護者の意思疎通が上手くいっていない事例が出てきているようにも感じる。
移行の紹介事例は保護者の理解や納得の状況を具体的な行動の前に一旦伝聞ではなく直接確認する段階が必要があるというのが今回の教訓だった。
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32ベストプラクティス外来も在宅も行う診療所医師地域での取り組み勉強会・交流会在宅支援研究会てとてとココロ地域での活動を継続できており、人と人とのつながりをつくることができており、存在に救われた（救われている）と感じてくれている人がいる出入り自由、できるしこ、どうにかしたい思い、泥臭く汗をかく、DX、デザイン、ダイバーシティ、DIY（欲しいものは自分たちの手でつくる）
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33ベストプラクティス外来も在宅も行う診療所医師地域での取り組み勉強会・交流会緩和ケア研究会を病院緩和ケアチームと年4回ほど開催その後、病院全体との連携体制が改善。ポジティブフィードバックを心がける
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34ベストプラクティス急性期がメインの中小病院医師個人での取り組み患者・家族とのコミュニケーション、その他地方都市（もしくは都市部以外）での診療圏で、比較的専門性の高い疾患として、もしくは単純に都市部の高度医療機関に掛かりたいという意向がある方の状態悪化時の積極的な連携病状が悪化してきた際に、都市部の医療機関から地域に戻ることを明確に勧められて、穏やかな終末期医療につなげることができた外来で本人だけではなく家族にも説明すること。紹介状のやり取りを丁寧に行うこと
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35ベストプラクティス急性期がメインの中小病院医師地域での取り組み多職種連携関節リウマチの診療において、診療所の整形外科医が主体として診療をしている際に、内科的な病態のチェックが十分ではない状態で、急性期病院に搬送されることがあるため、事前に連携を取ることを積極的にアナウンスする。そのことによって、予定外の病状悪化を防ぐことができていると考えている（院内の整形外科医にも類似のことをお伝えしている）以前は、肺病変が悪化している状態で関わることが多かったが、事前に病状を共有することができるようになったり、一般的な内科診療・がん検診などのかかりつけ医機能を整形外科医以外が担うことで、事前に病態を把握して対応することが可能になった関節リウマチ診療を内科医が行うか整形外科医が行うか、地域差はあるかと思いますが、当地域は主として整形外科医（＋膠原病非常勤医）が関わっていたため、地域整形外科医の勉強会で繰り返し内科医のバックアップの重要性を説いて、実現（実際には対応してくれない整形外科医もいましたが、淘汰されました）
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36ベストプラクティス急性期がメインの中小病院医師地域での取り組み, 施設での取り組みその他地域基幹病院　急性期病院での在宅診療：急性期病院で領域別専門医が診療している方で、在宅診療への移行・在宅看取りを希望された際に、当院の在宅診療チームが関わって対応している。在宅→入院になった際は、もともとの主治医が関与、在宅で看取りになるときは、総合内科チームでのオンコール対応で、少数人運営での負荷とは違い、それなりの分担で在宅看取りを実践することができてる（診療報酬上のメリットはなし）。地域医師会の先生方との事前の話も円滑に行えた。地域での看取り数は当施設が多く、地域を支えていると自負している総合診療・家庭医療に関わっている病院勤務医が複数人在籍していることと、地域医師会との緻密な連携で地道に活動を行ってきている。現時点では急性期病院でありながら、病院の大事な運営方針の１つにも挙げられているようになった。
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