ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
4
5
OUTBOUND STUDENT MOBILITY
6
Note:
7
1. Please fill up the form directly, don't print the form.
8
2.  Send back the form in excel form, don't change the format
9
10
INFORMASI UMUM
11
12
Nama Lengkap
13
14
Jenis Kelamin
15
16
Tempat Lahir
17
18
Tanggal Lahir
19
20
Status Kawin
21
>
22
Agama
23
24
No. HP
25
26
Email
27
28
Alamat Rumah Sesuai KTP
29
30
31
PASPOR (DIKOSONGKAN APABILA BELUM PUNYA)
32
33
No. Paspor
34
35
Tempat diterbitkan
36
37
Tanggal diterbitakan
38
39
Tanggal habis/kadaluarsa
40
41
PROGRAM STUDI
42
43
NIM
44
45
Kode Program StudiKlik di sini untuk melihat daftar program studi
46
47
Jenjang#ERROR!
48
49
Program Studi#ERROR!
50
51
Fakultas#ERROR!
52
53
PROGRAM/KEGIATAN YANG AKAN DIIKUTI
54
55
Jenis Program
56
57
Nama Program/Kegiatan
58
59
Nama Universitas Mitra
60
61
Negara
62
63
Tanggal Mulai
64
65
Tanggal Selesai
66
67
Semester
68
69
Tahun Akademik
70
71
72
WALI/KONTAK DARURAT
73
74
Nama
75
76
Status Hubungan
77
78
No. HP
79
80
Email
81
82
Alamat Lengkap
83
84
85
86
End of the form
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100