ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZ
1
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
2
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
3
KANTOR WILAYAH PROVINSI PAPUA
4
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA WAMENA
5
6
7
KARTU SPESIMEN TANDA TANGAN
8
9
10
KEMENT./LEMB.
:
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
11
12
UNIT ORGANISASI
:
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
13
14
NAMA SATKER
:
…………………………………………………………………………………………………..
Kode:
15
KEWENANGAN:KPKDDKTPUB
)* lingkari salah satu pilihan
16
ALAMAT
:
…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
17
EMAIL
:
)* wajib diisi dengan email kantor
18
19
TELEPON
:-
20
21
FAKSIMILE
:-
22
23
SURAT KEPUTUSAN/PENETAPAN PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN:
24
25
PENERBIT SK
:
…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
26
27
TANGGAL
:
………………………………
NOMOR
:
………………...……………………………………………………………………………………….
28
29
JENIS DOKUMEN
:
DIPA
SKPA
LAINNYA (………………….………………………………………………….)
30
31
TANGGAL
:
………………………………
NOMOR
:
……..…………………………………………
PAGU Rp. ………………………………………
32
33
34
No.Data Pejabat Perbendaharaantanda tanganparaf
35
1
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
36
NAMA
:
…………………………………………………………………………..
37
N I P
:
…………………………………………………………………………..
38
NO. HP
:
…………………………………………………………………………..
39
2
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
40
NAMA
:
…………………………………………………………………………..
41
N I P
:
…………………………………………………………………………..
42
NO. HP
:
…………………………………………………………………………..
43
3
PEJABAT PENGUJI/PENANDATANGAN SPM
44
NAMA
:
…………………………………………………………………………..
45
N I P
:
…………………………………………………………………………..
46
NO. HP
:
…………………………………………………………………………..
47
4
BENDAHARA PENGELUARAN
48
NAMA
:
…………………………………………………………………………..
49
N I P
:
…………………………………………………………………………..
50
NO. HP
:
…………………………………………………………………………..
51
5
PENGANTAR SPM
52
NAMA
:
…………………………………………………………………………..
53
N I P
:
…………………………………………………………………………..
54
NO. HP
:
…………………………………………………………………………..
55
6
PENGANTAR SPM II
56
NAMA
:
…………………………………………………………………………..
57
N I P
:
…………………………………………………………………………..
58
NO. HP
:
…………………………………………………………………………..
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
Cap dinas`
71
`
72
73
74
`
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100