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※明秀学園日立高等学校新入生入寮時用
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健康チェックシート
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本健康チェックシートは、本校寮生が帰省・外泊する際に新型コロナウイルス感染症の感染拡大を防止するため、入寮生の健康状態を確認することを目的としています。
本健康チェックシートに記入いただいた個人情報について、厳正なる管理のもとに保管し、入寮生の健康状態の把握、入寮の判断および必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、本校寮内において感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。
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＜基本情報＞
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フリガナ生年月日西暦　　　　年　月　日
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氏名電話番号
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住所〒
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所属部
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＜入寮前２週間における健康状態＞　　※該当するものに「✓」を記入してください。
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チェック項目チェック欄
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①　平熱を超える発熱がない
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②　咳（せき）、のどの痛みなどの　風邪症状がない
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③　だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）がない
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④　臭覚や味覚の異常がない
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⑤　体が重く感じる、疲れやすい等がない
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⑥　新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない
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⑦　同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない
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⑧　過去１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間が必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がない
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⑨　その他、気になること（以下に自由記述）
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＜保護者　同意確認欄＞
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健康上異常が認められないので上記生徒を入寮させます。
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保護者　氏名
　　印
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確認日　西暦20年月日
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　　　　　　　　　　　　　　　　　※　本健康チェックシートは，舎監長が１ケ月以上保管する。
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＜検温および行動記録＞
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日付曜日起床時体温就寝時体温行動の記録（　誰々と　どこで　何をした　マスクの着用有or無　）
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