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団体名※来校者用
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健康チェックシート
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本健康チェックシートは、本イベントにおいて新型コロナウイルス感染症の感染拡大を防止するため、参加者の健康状態を確認することを目的としています。
本健康チェックシートに記入いただいた個人情報について、厳正なる管理のもとに保管し、チーム関係者の健康状態の把握、来校可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、本イベント参加者から感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。
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＜団体責任者または個人　基本情報＞
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フリガナ生年月日西暦　　　　　年　月日
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氏名電話番号　
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Eメール
アドレス		任意
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住所〒
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＜本校来校前２週間におけるチームの健康状態＞※該当するものに「✓」を記入してください。
責任者来校当日体温℃
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チェック項目チェック欄
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①　平熱を超える発熱者がいない
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②　咳（せき）、のどの痛みなどの　風邪症状を訴える方がいない
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③　だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）を訴える方がいない
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④　臭覚や味覚の異常を訴える方がいない
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⑤　体が重く感じる、疲れやすい等を訴える方がいない
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⑥　新型コロナウイルス感染症陽性とされた方と濃厚接触した方がいない
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⑦　同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない
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⑧　過去１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間が必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者と濃厚接触した方がない
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⑨　その他、気になること（以下に自由記述）
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確認日西暦年月日
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＜来校者が未成年の場合　団体責任者または保護者代表　同意確認欄＞
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健康上異常が認められないので本団体を参加させます。
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団体責任者または保護者代表　氏名　　印
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確認日西暦年月日
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※　本健康チェックシートは，体育文化部長が１ケ月以上保管する。
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