ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
体調チェックシート №
2
使用日令和 年 月 日
3
使用施設名団体名
4
代表者氏名緊急連絡先ー ー
5
NO利用者氏名体温咳のどの痛み倦怠感味覚
嗅覚異常		家族の
体調異常
6
1℃無・有無・有無・有無・有無・有
7
2℃無・有無・有無・有無・有無・有
8
3℃無・有無・有無・有無・有無・有
9
4℃無・有無・有無・有無・有無・有
10
5℃無・有無・有無・有無・有無・有
11
6℃無・有無・有無・有無・有無・有
12
7℃無・有無・有無・有無・有無・有
13
8℃無・有無・有無・有無・有無・有
14
9℃無・有無・有無・有無・有無・有
15
10℃無・有無・有無・有無・有無・有
16
11℃無・有無・有無・有無・有無・有
17
12℃無・有無・有無・有無・有無・有
18
13℃無・有無・有無・有無・有無・有
19
14℃無・有無・有無・有無・有無・有
20
15℃無・有無・有無・有無・有無・有
21
16℃無・有無・有無・有無・有無・有
22
17℃無・有無・有無・有無・有無・有
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18℃無・有無・有無・有無・有無・有
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19℃無・有無・有無・有無・有無・有
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20℃無・有無・有無・有無・有無・有
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