ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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令和　　　年　　月　　　日
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証 明 書 交 付 依 頼 書
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至誠会看護専門学校　学校長殿
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ふりがな
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氏名
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(旧姓：）
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※在学時の氏名で発行となります。
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生年月日昭和　　　年　　月　　日
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平成　　　年　　月　　日
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下記の通り証明書の交付をお願いいたします。
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記
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卒業課程至誠会看護専門学校２年制
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(どちらかに〇をつけてください)・
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至誠会看護専門学校３年制
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卒業年度昭和年度学籍番号
21
平成
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令和
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必要書類①卒業証明書　　　　　通
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②成績証明書　　　　　通
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③その他証明書(　　　　　　　　　　　）
　　　　　通
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(所定書式　　あり・なし）
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使用用途
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提出先名称
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送付先住所〒　　　　　　　市
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都 　道　　　　　　　区
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府　 県　　　　　　　郡
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連絡先電話番号
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期限(あれば）
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※卒業年度・学籍番号など分かる範囲でご記入ください
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