5 FORMATO PARA LA SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DEL USO DEL EMBLEMA.xls

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3			FORMATO PARA SOLICITUD DE AUTORIZACION USO DEL EMBLEMA
4			FORMATO PARA SOLICITUD DE AUTORIZACION USO DEL EMBLEMA
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6						Radicación #:
7						Fecha: ______ / ______ / ________ /
8						DD MM AAAA
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10		SOLUCITUD DE AUTORIZACIÓN DEL USO DEL EMBLEMA PROTECTOR DE LA MISIÓN MEDICA
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12	INFORMACIÓN DE LA ENTIDAD SOLICITANTE
13	Institución:							Pública: ____ Privada: _____
14	Municipio:				Departamento:
15	Perfil institucional: Asistencial ____ Traslado ____ Promoción y Prevención ____ Otro ____
16	Nombre del representante legal:
17	Cargo del representante legal:
18	INFORMACIÓN DE MEDIOS DE TRANSPORTE SANITARIO QUE UTILIZARÁN EL EMBLEMA
19	Vehiculos terrestres	Marca	Modelo	Año	Placas	Tipo
20						Ambulancia		Otro
21						Ambulancia		Otro
22						Ambulancia		Otro
23						Ambulancia		Otro
24						Ambulancia		Otro
25	Descripción otros medios de transporte (embarcaciones, Aeronaves, Etc).
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27	INFORMACIÓN DE INSTALACIONES SANITARIAS QUE UTILIZARÁN EL EMBLEMA
28	Descripción:					Ubicación:
29	Descripción:					Ubicación:
30	INFORMACIÓN DEL PERSONAL SANITAIO QUE UTILIZARA EL EMBLEMA
31	Nombre		Doc ID		Profesión		Cargo	Tipo Contrato	Fecha Terminación
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45	ESPACIO RESERVADO PARA LA AUTORIZACIÓN DEL EMBLEMA
46	Autorizado: Si_____ No______			Ente que Autoriza:					Firma:
47	Nombre del Responsable:
48	Cargo:			Fecha Autorización ___/___/_____/ Vigencia hasta: ___/___/_____/
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