ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAP
1
2
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
3
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
4
5
FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB INSTANSI PEMERINTAH
6
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL /CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)
7
8
Jenis Pendaftaran :
X
Permohonan Wajib Pajak
Pendaftaran Secara Jabatan
9
10
Nomor LHV/LHP :
11
12
13
14
Kategori
1. Instansi Pemerintsh Pusat
15
16
2. Instansi Pemerintah Daerah
17
18
3. Instansi Pemerintah Desa
19
20
21
Kode Satker / Kode Wilayah Desa:
22
23
24
A.
IDENTITAS WAJIB PAJAK
25
26
1.
Nama Instansi Pemerintah
27
28
29
2.
Alamat Instansi Pemerintah :
30
31
Jalan
32
33
34
Blok
35
36
Nomor
RT/RW
/
37
38
Kelurahan/Desa
39
40
Kecamatan
41
42
Kota/Kabupaten
43
44
Kode Pos
45
46
Provinsi
47
48
Nomor Telepon
No. Faksimile
49
50
Nomor Telepon Seluler (handphone)
51
52
Surel (email)
53
54
3.
Identitas kepala Instansi Pemerintah, Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat yang melaksanakan fungsi tata usaha keuangan, atau Kepala Desa:
55
56
Nama Pegawai
57
58
NIK
59
60
NPWP
61
62
4.
Identitas Pejabat Bendahara Pengeluaran atau Perangkat Desa yang melaksanakan pengelolaan keuangan desa:
63
64
Nama Pegawai
65
66
NIK
67
68
NPWP
69
70
5.
Identitas Pejabat Bendahara Penerimaan:
71
72
Nama Pegawai
73
74
NIK
75
76
NPWP
77
78
79
B.
PERNYATAAN
80
81
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.
82
83
84
85
86
, tanggal
87
Telah diteliti :
Petugas,
Pemohon,
88
89
Lengkap dan Benar
90
91
WP Belum Terdaftar Sebelumnya
92
93
94
95
NIP
96
97
98
99
100