ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZAAABACADAEAFAGAHAIAJAKALAMANAOAPAQARASATAUAVAWAXAYAZBABBBCBDBEBFBGBHBIBJBK
1
NONo KKAlamat Rumah DomisiliProvinsiID KotaKabupaten/KotaID KecamatanKecamatanID KelurahanKelurahanRWRTNo Urut Bangunan / RumahNo Urut KeluargaKode PuskesmasNama Pengumpul DataNama SupervisorTanggal Pengumpulan DataNama Kepala KeluargaJumlah Anggota KeluargaJumlah Anggota Keluarga DiwawancaraJumlah Anggota Keluarga Dewasa (≥15 Tahun)Jumlah Anggota Keluarga Usia 10-54 TahunJumlah Anggota Keluarga Usia 12-59 BulanJumlah Anggota Keluarga Usia 0-11 BulanApakah Tersedia Jamban Keluarga? Bila Ya, Apakah Jenis Jambannya Saniter ? Apakah Tersedia Sarana Air Bersih Di Lingkungan Rumah? Bila Ya, Apakah Jenis Sumber Airnya Terlindung ? Apakah Ada Anggota Keluarga Pernah Didiagnosis Menderita Gangguan Jiwa Berat (Schizoprenia)? Bila Ya, Apakah Selama Ini Penderita Meminum Obat Gangguan Jiwa Berat Secara Teratur? Apakah Ada Anggota Keluarga Yang Dipasung? NamaNIKNo Urut Anggota KeluargaTanggal LahirUsia Anggota Keluarga (Tahun)Usia Anggota Keluarga (Bulan)Jenis KelaminHubungan KeluargaPendidikan (Untuk Usia > 5 Tahun)Pekerjaan (Untuk Usia > 10 Tahun)AgamaStatus PerkawinanApakah Anda Mempunyai Kartu Jaminan Kesehatan Atau Jkn?Apakah Seluruh Anggota Keluarga Berumur ≥15 Tahun Biasa Buang Air Besar Di Jamban? Apakah Seluruh Anggota Keluarga Berumur ≥15 Tahun Biasa Menggunakan Air Bersih? Apakah Anda Merokok? Apakah Anda Pernah Didiagnosis Menderita (Tb) Paru? (≥ 15 Tahun)Bila Ya, Apakah Meminum Obat Tbc Secara Teratur (Selama 6 Bulan)? (≥ 15 Tahun)Bila Tidak, Apakah Anda Pernah Batuk Berdahak ≥2 Minggu Disertai Satu Atau Lebih Gejala: Dahak Bercampur/Batuk Berdarah, Berat Badan Menurun, Berkeringat Malam Hari Tanpa Kegiatan Fisik, Dan Demam >1 Bulan? (≥ 15 Tahun)Apakah Anda Pernah Didiagnosis Menderita Tekanan Darah Tinggi/Hipertensi? (≥ 15 Tahun)Bila Ya, Apakah Selama Ini Anda Meminum Obat Tekanan Darah Tinggi/Hipertensi Secara Teratur? (≥ 15 Tahun)Bila Tidak, Apakah Dilakukan Pengukuran Tekanan Darah? (≥ 15 Tahun)Hasil Pengukuran Darah (≥ 15 Tahun) SistoleHasil Pengukuran Darah (≥ 15 Tahun) DiastoleApakah Anda Wanita Usia 10-54 Th Yang Sedang Hamil?Bila Ya (Berlaku Untuk Ibu Yang Memiliki Anak Berumur ≥ 12 Bulan), Apakah Saat Ibu Melahirkan (Anak Terakhir) Bersalin Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan? Bila Ya, Apakah Anda Menggunakan Alat Kontrasepsi Atau Ikut Program Keluarga Berencana? (Berlaku Untuk Anggota Keluarga Berumur 7-23 Bulan) Apakah Bayi Ini Pada Waktu Usia  0-6 Bulan Hanya Diberi Asi Eksklusif ? (Berlaku Untuk Anggota Keluarga Berumur 2-59 Bulan) Apakah Dalam Satu Bulan Terakhir Dilakukan Pemantauan Pertumbuhan Balita? (Berlaku Untuk Anggota Keluarga Berumur 12-23 Bulan)Apakah Selama Bayi 0-11 Bulan Diberikan Imunisasi Lengkap (Hbo, Bcg, Dpt-Hb1, Pt-Hb2, Dpt-Hb3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak)? IKS Inti
5516
55153174022510100003JL. SAWO NO. 8DKI Jakarta3174KOTA ADM. JAKARTA SELATAN317402SETIA BUDI3174021003KARET KUNINGAN71462P317402101DWI YULIYANTIDR. ELLEN ANGGRAENI PUTRI10/12/201822221NULLNULLYYYYYTTPATIMAH3174026712450006112/27/1945729PerempuanKepala KeluargaTamat SD/SederajatBelum/Tidak BekerjaIslamCerai MatiYYYTTNULLTTNULLY13080NULLNULLNULLNULLNULLNULL0.8
5517
55163174022510100003JL. SAWO NO. 8DKI Jakarta3174KOTA ADM. JAKARTA SELATAN317402SETIA BUDI3174021003KARET KUNINGAN71462P317402101DWI YULIYANTIDR. ELLEN ANGGRAENI PUTRI10/12/201822221NULLNULLYYYYYTTASTRI NUSWANTARI A317402560883000228/16/1983351PerempuanAnakSLTA/SederajatKaryawan SwastaIslamBelum KawinYYYTTNULLTTNULLY12080NULLNULLNULLNULLNULLNULL0.8
9305
9306
9307
9308
9309
9310
9311
9312
9313
9314
9315
9316
9317
9318
9319
9320
9321
9322
9323
9324
9325
9326
9327
9328
9329
9330
9331
9332
9333
9334
9335
9336
9337
9338
9339
9340
9341
9342
9343
9344
9345
9346
9347
9348
9349
9350
9351
9352
9353
9354
9355
9356
9357
9358
9359
9360
9361
9362
9363
9364
9365
9366
9367
9368
9369
9370
9371
9372
9373
9374
9375
9376
9377
9378
9379
9380
9381
9382
9383
9384
9385
9386
9387
9388
9389
9390
9391
9392
9393
9394
9395
9396
9397
9398
9399
9400
9401