ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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स्वच्छता प्रतियोगिता हेतु प्रश्नावली
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विद्यालय - _____________________________ संकुल- __________________ वि०ख० ______________ जनपद-
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क्रम संख्या प्रश्न उत्तर हाँ/ नहीं अधिकतम अंक अंक प्रदान करने हेतु मानक सम्बंधित प्रमाणित दस्तावेज अभ्युक्ति
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1व्यक्तिगत शौचालय से आच्छादित परिवारों का प्रतिशत51-20% 1 अंक, 21-40% 2 अंक, 41-60% 3 अंक, 61-80% 4 अंक, 81-100% 5 अंक सत्यापन दल की रिपोर्ट व संबंधित अभिलेखों की छायाप्रति व फोटोग्राफ
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2क्या ग्राम पंचायत के सभी परिवार के सभी सदस्यों द्वारा शौचालयों का प्रयोग किया जा रहा है या नहीं51-20% 1 अंक, 21-40% 2 अंक, 41-60% 3 अंक, 61-80% 4 अंक, 81-100% 5 अंक सत्यापन दल की रिपोर्ट व संबंधित अभिलेखों की छायाप्रति व फोटोग्राफ
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3सामुदायिक शौचालय संचालित है अथवा नहीं2हाँ पर 2 अंक, नहीं पर 0 अंक सत्यापन दल की रिपोर्ट व संबंधित अभिलेखों की छायाप्रति व फोटोग्राफ
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4संबंधित सामुदायिक शौचालय के संचालन दल को अब तक का कुल भुगतान किया गया है या नहीं2हाँ पर 2 अंक, नहीं पर 0 अंक सत्यापन दल की रिपोर्ट व संबंधित अभिलेखों की छायाप्रति व फोटोग्राफ
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5ग्राम पंचायत में प्राथमिक व अपर प्राथमिक विद्यालयों में बालक/ बालिका हेतु शौचालय पृथक-2 रूप से पूर्ण रूप से संचालित है या नहीं2हाँ पर 2 अंक, नहीं पर 0 अंक सत्यापन दल की रिपोर्ट व संबंधित अभिलेखों की छायाप्रति व फोटोग्राफ
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6विद्यालयों में खाने से पूर्व व शौच के बाद हाथ धोने हेतु व्यवस्था है या नहीं2हाँ पर 2 अंक, नहीं पर 0 अंक सत्यापन दल की रिपोर्ट व संबंधित अभिलेखों की छायाप्रति व फोटोग्राफ
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7बच्चों के अंदर स्वच्छता के प्रति जागरूकता है या नहीं2हाँ पर 2 अंक, नहीं पर 0 अंक सत्यापन दल की रिपोर्ट व संबंधित अभिलेखों की छायाप्रति व फोटोग्राफ
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8क्या ग्राम पंचायत में 1 वर्ष आयु के बच्चों का शत-प्रतिशत टीकाकरण हुआ है या नहीं2हाँ पर 2 अंक, नहीं पर 0 अंक सत्यापन दल की रिपोर्ट व संबंधित अभिलेखों की छायाप्रति व फोटोग्राफ
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9ग्राम पंचायत में स्थापित हैंडपंपों के समीप सकता गड्ढों का निर्माण किया गया है या नहीं2हाँ पर 2 अंक, नहीं पर 0 अंक सत्यापन दल की रिपोर्ट व संबंधित अभिलेखों की छायाप्रति व फोटोग्राफ
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10ग्राम पंचायत के सभी गलियों में जल निकासी की व्यवस्था है या नहीं2हाँ पर 2 अंक, नहीं पर 0 अंक सत्यापन दल की रिपोर्ट व संबंधित अभिलेखों की छायाप्रति व फोटोग्राफ
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11ग्राम में सार्वजनिक स्थलों (हाट, बाजार, मंदिर, मस्जिद, स्कूल) के किनारे कूड़ा कचरा/ जलभराव की स्थिति हां या नहीं2हाँ पर 2 अंक, नहीं पर 0 अंक सत्यापन दल की रिपोर्ट व संबंधित अभिलेखों की छायाप्रति व फोटोग्राफ
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12स्वच्छता संबंधित जागरूकता लोगों के अंदर पाई गई हां या नहीं2हाँ पर 2 अंक, नहीं पर 0 अंक सत्यापन दल की रिपोर्ट व संबंधित अभिलेखों की छायाप्रति व फोटोग्राफ
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13जल संरक्षण संबंधी आईईसी/ जागरूकता गतिविधियां/ वॉल पेंटिंग/ ग्राम सभा की बैठक रैली/ प्रतियोगिता आदि की गई है अथवा नहीं2हाँ पर 2 अंक, नहीं पर 0 अंक सत्यापन दल की रिपोर्ट व संबंधित अभिलेखों की छायाप्रति व फोटोग्राफ
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14ग्राम पंचायत में ब्लीचिंग फागिंग एवं एंटी लारवा का छिड़काव निरंतर किया जाता है अथवा नहीं51- नहीं 0 अंक, 2- 15 दिन में एक बार 1 अंक, 3- सप्ताह में 2 बार -2 अंक, 4- सप्ताह में 3 बार 3 अंक, 5- सप्ताह में 4 बार 4 अंक, 6 - प्रतिदिन 5 अंक सत्यापन दल की रिपोर्ट व संबंधित अभिलेखों की छायाप्रति व फोटोग्राफ
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15ग्राम पंचायत में प्लास्टिक बैंक हेतु व्यवस्था है या नहीं2हाँ पर 2 अंक, नहीं पर 0 अंक सत्यापन दल की रिपोर्ट व संबंधित अभिलेखों की छायाप्रति व फोटोग्राफ
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16क्या ग्राम पंचायत में प्रतिदिन साफ सफाई का कार्य किया जाता है या नहीं51- नहीं 0 अंक, 2-15 दिन में एक बार 1 अंक, 3- सप्ताह में 2 बार -2 अंक, 4- सप्ताह में 3 बार 3 अंक, 5- सप्ताह में 4 बार 4 अंक, 6 - प्रतिदिन 5 अंक सत्यापन दल की रिपोर्ट व संबंधित अभिलेखों की छायाप्रति व फोटोग्राफ
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17ग्राम पंचायत के आंतरिक गलियों की स्थिति ( क्या सभी गलियां पक्की हैं)51-20% 1 अंक, 21-40% 2 अंक, 41-60% 3 अंक, 61-80% 4 अंक, 81-100% 5 अंक सत्यापन दल की रिपोर्ट व संबंधित अभिलेखों की छायाप्रति व फोटोग्राफ
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18सार्वजनिक स्थल/धार्मिक स्थल/पार्क /आंगनबाड़ी पर साफ सफाई एवं डस्टबिन की व्यवस्था5हाँ पर 2 अंक, नहीं पर 0 अंक सत्यापन दल की रिपोर्ट व संबंधित अभिलेखों की छायाप्रति व फोटोग्राफ
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19क्या सड़क किनारे गोबर/घूर की स्थिति है2हाँ पर 2 अंक, नहीं पर 0 अंक सत्यापन दल की रिपोर्ट व संबंधित अभिलेखों की छायाप्रति व फोटोग्राफ
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दिनांक प्रमाणित कर्ता
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प्र. अ. प्रा.वि.
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