ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
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全剣連称号・段位様式第　　4　　号
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申請番号　　　　令和　　　年　　　　月　　 　日
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※都道府県剣道連盟で記入する。
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※申請番号は若年順に記入する。
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①．　剣　道　　教士　受審申請書（本人用）
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 ２．　居合道
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 ３．　杖　道　　　　　　　　　　　　※　試験会場
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※該当するもの○印をする。
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　　　　　※社会体育上級認定者（追認者除く）は
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　　　　　　　上記試験会場の記入は不要
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　　　（申請都道府県剣道連盟）
群馬県
　　　　　　剣道連盟
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　　　　　　　　今般、全日本剣道連盟称号・段位審査規則［第11条第１項］に基づき、
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　　　　　　　　　剣道　教士を審査いたしたく下記申請いたします。
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　　　　記
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　　　　　フ　　リ　　ガ　　ナ
　　　フ　リ　ガ　ナ
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１　受　審　者　氏　名
　　（旧姓）
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２　生　　年　　月　　日
　　　　　　　年　　　　月　　　日生
　年齢　　　満　　　　　　　　歳
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３　性　　　　　　　　 別
　　　男　　　・　　　女
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顔写真を貼って
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４　取得称号　・　段位
称　　号錬　　士段　　位段から提出してく
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　　取　　得　　年　　月
　　　年　　　月　　　年　　　月ださい
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　　登　　録　　県　　名
登録県名登録県名（３ｃｍ×４ｃｍ）
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５　全　剣　連　番　号
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〒
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６　住　　　　 　　　　所
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７　電　　話　　番　　号
携帯番号
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現職前職
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８　職　　　　　　　　　業
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※出来るだけ具体的にお書きください（無職の方は前職を記入）
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９　全剣連社会体育平成　　　年　　　月　認定
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　　上級認定月
　※上級認定者のみ記入
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[剣歴]
※居合道は居合道歴、杖道は杖道歴を記入する
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