ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
2
3
FORMULIR PEMINJAMAN KENDARAAN OPERASIONAL
4
DIREKTORAT SARANA DAN PRASARANA
5
UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA
6
FM-DSP-004
7
PEMOHONLAMA PEMAKAIANTUJUAN
8
TGL. MULAITGL. AKHIR
9
10
Waktu : ………….… s.d ……….............. WIB
11
ACARA/KEPERLUAN
12
13
14
TANDA TANGAN PIMPINANJENIS KENDARAANMENGETAHUI
15
Tanggal :Dir. Sarana dan PrasaranaBag. Pemeliharaan dan
16
NO. POL.Perawatan Kendaraan
17
18
KM. AWAL
19
20
…………………………………KM. AKHIRMuh Maskuri, S.Sos.I, M.MSarjiono, S.Kom
21
22
CATATAN : Diisi oleh Direktorat Sarana dan PrasaranaAturan Pemakaian :
23
1. Untuk memudahkan dalam pelaksanaan, 1 (satu) hari sebelum keberangkatan agar mengadakan koordinasi Pengecekan Kendaraan.
24
2. Apabila acara / keperluan pribadi bukan tugas kantor terjadi kerusakan kendaraan menjadi tanggung jawab pemakai.
25
3.  Apabila pada waktu yg telah ditentukan Lembaga akan menggunakan kendaraan tersebut, maka ijin peminjaman
26
 kendaraan ini dibatalkan dan bersedia digantikan dengan kendaraan lain.
27
4. Peminjaman sesuai dengan waktu yang diminta, Apabila membutuhkan perpanjangan waktu dimohon mengajukan
28
 permohonan baru.
29
5. Peminjaman diluar jam kantor sopir ditanggung peminjam, untuk Akomondasi hari biasa Rp 7.500/ jam + makan minum.
30
6. Formulir ini harap dibawa pada saat keberangkatan dan pengembalian.
31
7. Demi terciptanya pelayanan yg lebih baik, kritik/saran atau masukan dapat ditujukan ke Direktorat Sarana dan Prasarana.
32
33
34
35
FORMULIR PEMINJAMAN KENDARAAN OPERASIONAL
36
DIREKTORAT SARANA DAN PRASARANA
37
UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA
38
FM-DSP-004
39
PEMOHONLAMA PEMAKAIANTUJUAN
40
TGL. MULAITGL. AKHIR
41
42
Waktu : ………….… s.d ……….............. WIB
43
ACARA/KEPERLUAN
44
45
46
TANDA TANGAN PIMPINANJENIS KENDARAANMENGETAHUI
47
Tanggal :Dir. Sarana dan PrasaranaBag. Pemeliharaan dan
48
NO. POL.Perawatan Kendaraan
49
50
KM. AWAL
51
52
…………………………………KM. AKHIRMuh Maskuri, S.Sos.I, M.MSarjiono, S.Kom
53
54
CATATAN : Diisi oleh Direktorat Sarana dan PrasaranaAturan Pemakaian :
55
1. Untuk memudahkan dalam pelaksanaan, 1 (satu) hari sebelum keberangkatan agar mengadakan koordinasi Pengecekan Kendaraan.
56
2. Apabila acara / keperluan pribadi bukan tugas kantor terjadi kerusakan kendaraan menjadi tanggung jawab pemakai.
57
3.  Apabila pada waktu yg telah ditentukan Lembaga akan menggunakan kendaraan tersebut, maka izin peminjaman
58
 kendaraan ini dibatalkan dan bersedia digantikan dengan kendaraan lain.
59
4. Peminjaman sesuai dengan waktu yang diminta, Apabila membutuhkan perpanjangan waktu dimohon mengajukan
60
 permohonan baru.
61
5. Peminjaman diluar jam kantor sopir ditanggung peminjam, untuk Akomondasi hari biasa Rp 7.500/ jam + makan minum.
62
6. Formulir ini harap dibawa pada saat keberangkatan dan pengembalian.
63
7. Demi terciptanya pelayanan yg lebih baik, kritik/saran atau masukan dapat ditujukan ke Direktorat Sarana dan Prasarana.
64
65
66
67
FORMULIR PEMINJAMAN KENDARAAN OPERASIONAL
68
DIREKTORAT SARANA DAN PRASARANA
69
UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA
70
FM-DSP-004
71
PEMOHONLAMA PEMAKAIANTUJUAN
72
TGL. MULAITGL. AKHIR
73
74
Waktu : ………….… s.d ……….............. WIB
75
ACARA/KEPERLUAN
76
77
78
TANDA TANGAN PIMPINANJENIS KENDARAANMENGETAHUI
79
Tanggal :Dir. Sarana dan PrasaranaBag. Pemeliharaan dan
80
NO. POL.Perawatan Kendaraan
81
82
KM. AWAL
83
84
…………………………………KM. AKHIRMuh Maskuri, S.Sos.I, M.MSarjiono, S.Kom
85
86
CATATAN : Diisi oleh Direktorat Sarana dan PrasaranaAturan Pemakaian :
87
1. Untuk memudahkan dalam pelaksanaan, 1 (satu) hari sebelum keberangkatan agar mengadakan koordinasi Pengecekan Kendaraan.
88
2. Apabila acara / keperluan pribadi bukan tugas kantor terjadi kerusakan kendaraan menjadi tanggung jawab pemakai.
89
3.  Apabila pada waktu yg telah ditentukan Lembaga akan menggunakan kendaraan tersebut, maka izin peminjaman
90
 kendaraan ini dibatalkan dan bersedia digantikan dengan kendaraan lain.
91
4. Peminjaman sesuai dengan waktu yang diminta, Apabila membutuhkan perpanjangan waktu dimohon mengajukan
92
 permohonan baru.
93
5. Peminjaman diluar jam kantor sopir ditanggung peminjam, untuk Akomondasi hari biasa Rp 7.500/ jam + makan minum.
94
6. Formulir ini harap dibawa pada saat keberangkatan dan pengembalian.
95
7. Demi terciptanya pelayanan yg lebih baik, kritik/saran atau masukan dapat ditujukan ke Direktorat Sarana dan Prasarana.
96
97
98
99
100