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受審級位名前ふりがな男女支部名生年（西暦）生月生日住所電話番号現級位現級受領年月日現級受領場所
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1座間太郎ざまたろう男栗原201011座間市緑ヶ丘x-x-x046-2xx-xxxx22022年9月4日スカイアリーナ座間例
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