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【八王子市剣道愛友会　一級審査会用】
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関係者・受審者確認票
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※新型コロナウイルスの感染拡大防止のため、太枠内すべての事項のご記入をお願いします。
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※確認項目にチェックできない項目がある場合、入場制限させていただく場合がございます。
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期　日令和５年３月５日（日）所　属
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氏　名年　齢　　　　　　　　　歳
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連絡先（携帯番号または自宅電話番号）
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当日の体温　　　 　　　度
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【入館にあたっての確認項目】
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下記項目について審査日に確認していただき、チェック欄(□)にチェック(✓)して
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入口の係員に提出してください。
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□本日および過去7日間において、以下の事項に該当しない。
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　・体調がよくない場合（例：発熱・咳・咽頭痛・倦怠感・息苦しさなどの症状がある場合）
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　・嗅覚や味覚に異常のある方
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　・同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる場合
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　・過去5日間以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡
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航または該当在住者との濃厚接触がある場合
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□マスクを着用（持参）すること
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□こまめな手洗い、アルコール等による手指消毒を実施すること
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□他の利用者、主催者スタッフ等との距離（できるだけ１ｍ以上）を確保すること
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□感染防止のために主催者が決めたその他の措置の遵守、指示に従うこと
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□審査前後においても、三つの密を避けること
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□審査終了後7日間以内に新型コロナウイルス感染症を発症した場合は、西東京剣道連盟に対して速
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やかに報告すること
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個人情報の取り扱いについて
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(1)ご記入いただきました個人情報は、新型コロナウイルス感染症の感染拡大を防止するため、関係者を把握
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することの目的のみで利用いたします。利用目的に同意の上ご記入ください。
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(2)ご記入いただきました個人情報は、本人の同意なしに第三者へ提供しません。
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(3)本連盟が保有している個人情報の開示、訂正または削除、および利用停止の要求があった場合には、対応
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いたします。
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＜西東京剣道連盟＞
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〒190-0022　東京都立川市錦町1-8-14 鈴木ビル2F-201　TEL:042-540-0011 FAX:042-512-7330
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